Tag: DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ

Sono presentati in questo capitolo una sintesi di due casi clinici, il primo di un Ser.T. e il secondo di una Comunità Terapeutica. I casi sono stati selezionati dagli operatori in base alla loro pertinenza con l’argomento della ricerca.

Sono riportate in seguito all’esposizione di ciascun caso clinico anche delle
riflessioni personali.

Il Caso Borderline di Laura

Laura (il nome è di fantasia) è una ragazza di 26 anni ed è nata dal secondo matrimonio del padre con una ragazza dell’est. Dal precedente matrimonio il padre aveva avuto altri due figli, ovviamente, più grandi della ragazza.

La crescita di Laura nei suoi primi 18 anni si è rilevata regolare, a scuola andava bene e aveva dimostrato un’intelligenza sopra la media.

Nel momento in cui si iscrive all’università Laura conosce un ragazzo e se ne innamora.

Il ragazzo usa cocaina, inizialmente Laura sottovaluta questo problema e comincia a vivere e tollerare la presenza della sostanza nella sua vita, fino a considerare la possibilità di farne uso.

Fino a quel momento Laura aveva fatto ricorso a marijuana solo in presenza di amici, quindi in forma del tutto rituale.

La ragazza inizia ad utilizzare cocaina, la sostanza le “piace” e le accentua un po’ una sua tendenza, già esistente, di maniacalità. Laura si sente sempre più forte e sicura.

La situazione familiare della ragazza è abbastanza complessa, il padre è spesso poco presente e oscurato dalla figura della madre, che a sua volta vive in competizione con la bellezza della figlia. I fratelli usano a loro volta cocaina e la spacciano.

La situazione di Laura precipita nel momento in cui il suo ragazzo la abbandona.

Laura non riesce ad accettare quanto le è capitato, cade in una profonda crisi e inizia ad inveire contro il mondo e sé stessa aumentando l’uso di cocaina.

A questo punto la sostanza non viene più utilizzata saltuariamente, ma come forma di autoterapia.

La precedente sicurezza della ragazza si dimostra essere solo una facciata. Un giorno, in preda ad una crisi furiosa, viene ricoverata nel reparto psichiatrico e le viene diagnosticata la presenza di un BPD e abuso di cocaina.

La ragazza esce dopo un po’ di tempo dalla struttura e tenta in svariati modi di ripristinare la situazione come era prima della crisi, tentando ad esempio di riprendere in più occasioni la carriera universitaria.

Laura per un certo periodo è seguita dagli operatori del Ser.T. e del Dipartimento di Salute Mentale, le due strutture collaborano per stabilizzare il quadro clinico della ragazza.

Nei successivi quattro anni la storia di Laura è caratterizzata da ricadute nell’alcol, nella cocaina e abbandoni dei centri residenziali.
Ad oggi la condizione psichiatrica della ragazza si è aggravata, mentre si è per lo più risolta quella dell’abuso di sostanze. Laura non frequenta più il Ser.T. ed è presa in carico esclusivamente dal Dipartimento di Salute Mentale, non sono quindi più reperibili da parte del Ser.T. informazioni sullo stato di salute di Laura.

Considerazioni sul Caso Laura

Il disturbo della ragazza insorge nella prima età adulta, intorno ai 19 anni, come i dati epidemiologici spesso confermano (American Psychiatric Association, 2001; Baranello, 2003; Beers & Berkow, 1999; Davison & Neale, 2004; Fossi & Pallanti, 1998; Lieb et al., 2004; Torgersen et al., 2001; Widiger & Weissman, 1991).

Laura prima della crisi si sentiva forte, seduttiva, anche prima dell’utilizzo di cocaina, la sostanza non fa che esaltare questa sensazione. Liotti (2001) ritiene che un atteggiamento di tipo seduttivo-sessuale sia frequente nel BPD, in particolare questo viene utilizzato per scalzare il caos delle esperienze emotive intense.

La situazione familiare della ragazza è altamente destrutturata e rispecchia un po’ quello che la letteratura in genere riporta: il padre sempre assente e marginale, la madre in competizione con la bellezza della figlia e i fratelli spacciatori e consumatori a loro volta di cocaina (American Psychiatric Association, 2001; Caviglia et al., 2007; Correale et al., 2001; Paris et al., 1994a, 1994b; Taylor, 2005; Zanarini et al., 1997).

L’abbandono del fidanzato è quello che fa scatenare la prima crisi di Laura
rilevando un’estrema vulnerabilità all’abbandono e alla perdita (Correale et al., 2001; Kernberg, 1975; Linehan, 1993a, 1993b; Liotti, 2001). Pazienti con BPD infatti, a causa del loro attaccamento disorganizzato, di fronte a queste situazioni reagiscono con risposte francamente patologiche (Liotti, 2001).

La sostanza diventa per Laura una forma di autoterapia, le serve psicologicamente per affrontare il quotidiano ed andare avanti.
La storia successiva di Laura continua con crisi violente, ricoveri, polidipendenza, ricadute e drop out (American Psychiatric Association, 2001; Budman et al., 1996; Caviglia et al., 2007; Chiesa et al., 2000; Fioritti & Solomon, 2002; Haro et al., 2004; Links et al., 1995; Linehan, 1993a, 1993b,1999; Madeddu et al., 2005; Martinez-Raga et al., 2002; Senis, 2005; Skinstad & Swain, 2001; Skodol et al., 1999; Thomas et al., 1999; Verheul, 2001; Verheul et al., 1998).

La presa in carico di Laura si svolge in apparenza in parallelo tra Dipartimento di Salute Mentale e Ser.T., in realtà è presente sin dall’inizio una forte suddivisione di competenze tra le due strutture: la prima si occupa dalla parte psichiatrica, la seconda di quella tossicologica. Quando Laura interrompe l’utilizzo di sostanze e la sua condizione psichiatrica si aggrava, il Ser.T. non ha più titolo nel caso della ragazza, passato alle competenze esclusive del Dipartimento di Salute Mentale.

Questi dati non trovano riscontro in letteratura (Cimillo et al., 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato & Fea, 2004; Osservatorio delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).

Il Caso Borderline di Franca

Franca (il nome anche in questo caso è di fantasia) è una donna di 43 anni e da qualche mese ha concluso il suo percorso presso una Comunità Terapeutica.

L’infanzia di Franca è molto travagliata: il padre alcolista era molto violento e picchiava lei e i suoi fratelli, i quali a loro volta scaricavano la loro aggressività sulla sorella. Queste esperienze fanno crescere Franca come una bambina molto paurosa, sfiduciata e chiusa. L’unica figura di riferimento è la madre, anche lei vittima delle angherie del marito.

Sin da piccola Franca utilizza come modalità difensiva il ritiro e la somatizzazione, per cui soffre di forti mal di testa e paresi facciale.

Inizia a quattordici anni ad utilizzare hashish, cocaina, alcol e sonniferi, come automedicazione. Anche i fratelli utilizzano sostanze, ma solo lei viene additata in modo negativo dalla famiglia.

A diciannove anni si innamora, ma dopo un abbandono improvviso del partner cade in una fase di anoressia e comincia ad utilizzare eroina.
Entra a venticinque anni in una Comunità Terapeutica, tuttavia abbandona il percorso prima che si concluda , nonostante ciò una volta uscita non fa più uso di sostanze.

All’uscita dal programma terapeutico conosce un ragazzo, se ne innamora e hanno un figlio.

Franca presenta diversi problemi durante il parto, tanto che sia lei che il bambino sono separati e messi in rianimazione. Franca per molto tempo non ha notizie del figlio e crede che sia morto, fino a quando sotto pressione della nonna, Franca riesce a vedere che sta bene. Questa esperienza traumatica si accompagna a frequenti liti con il partner che inizia ad abusare di lei sessualmente.

Entrambi cadono di nuovo nell’alcol.

Franca torna al Ser.T. e chiede personalmente l’ingresso presso una Comunità Terapeutica. Quando arriva in Comunità la diagnosi psichiatrica di Franca parla di dissociazione, dispercezione, stato misto, tratti di personalità borderline e abuso di sostanze. L’operatore intervistato tende a sottolineare che la Comunità generalmente non si occupa di casi così gravi, tuttavia a volte sono fatte delle eccezioni, soprattutto se il numero dei degenti è poco e il personale può dedicarsi in modo più approfondito ad una persona.

Una volta che Franca entra in Comunità inizia il suo programma terapeutico, la donna segue una terapia farmacologia, individuale e di gruppo. In questo ultimo caso gli incontri vengono fatti gradualmente, poiché gli operatori non ritengono
Franca ancora abbastanza forte da sostenere dei confronti con gli altri membri.

Le sono affiancate diverse figure professionali tra cui due psichiatri, uno interno alla struttura, che può monitorare quotidianamente la ragazza, e uno esterno, in previsione dell’uscita dalla Comunità, e due psicologi, anche in questo caso uno interno e uno esterno, per continuare a monitorare Franca al termine del percorso in Comunità. L’equipe interna alla Comunità si incontra settimanalmente per discutere di vari casi tra cui quello di Franca, l’equipe costruita appositamente per il caso si incontra invece una volta al mese.

Viene istituito anche un percorso psicologico per il figlio con lo scopo di
riallacciare i rapporti con la madre.

Invece dei soliti due anni il percorso di Franca ha una durata di quattro anni.

Attualmente Franca ha concluso il suo percorso, continua ad essere seguita dallo psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale e dalla psicologa esterna, come previsto dal programma.

La Comunità Terapeutica benché non abbia più in carico la donna viene
comunque periodicamente informata sul percorso che tuttora sta svolgendo all’esterno.

I rapporti con il figlio sono molto migliorati.

Considerazioni sul Caso Franca

La famiglia di Franca è una famiglia molto problematica. La ragazza vive sin da piccola in una casa violenta che le insegna ad avere paura. La ragazza impara a difendersi ritirandosi in sé stessa e somatizzando quanto le accade.

Sono inoltre presenti in famiglia trascorsi di abuso di sostanze tra i membri (American Psychiatric Association, 2001; Caviglia et al., 2007; Correale et al., 2001; Paris et al., 1994a, 1994b; Taylor, 2005; Zanarini et al., 1997).

La prima crisi della ragazza è rinvenuta da giovane in seguito all’abbandono del partner, fino ad allora aveva già fatto uso di diverse sostanze (Correale et al., 2001; Kernberg, 1975; Linehan, 1993a, 1993b; Liotti, 2001).

Nel suo primo ingresso in Comunità la patologia psichiatrica non le viene
riconosciuta e dopo un po’ di tempo abbandona il programma terapeutico senza portarlo a conclusione.

La seconda volta che entra in comunità Franca ormai è una donna e una madre, la diagnosi psichiatrica riporta una complessa situazione in cui si avvisano dispercezioni, dissociazione, stato misto, tratti borderline di personalità.

In previsione del lungo tempo di cura di Franca sono attivate una serie di figure anche esterne alla Comunità, queste hanno lo scopo di seguire la paziente sia durante il percorso nella struttura che all’esterno, una volta che questo si sarà concluso. La Comunità organizza un vero e proprio lavoro di rete attorno alla paziente. L’equipe si ritrova inoltre una volta al mese per discutere del caso.

Tra le attività che sono svolte sono presenti trattamento individuale, farmacologico e di gruppo. In questo caso il lavoro di gruppo viene inserito gradualmente nel percorso di Franca perché considerato inizialmente troppo difficile da sostenere.

Dopo quattro anni nella Comunità Franca esce dalla struttura, non viene comunque lasciata sola all’improvviso, ma continua il lavoro sia psichiatrico che psicologico. Nonostante la Comunità non abbia più in carico la paziente viene periodicamente informata sul lavoro che sta svolgendo all’esterno.

Il lavoro in questo caso svolto dalla Comunità Terapeutica è da considerare
certamente un percorso individualizzato e integrato (Cimillo et al., 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato & Fea, 2004; Osservatorio delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).

 

 

La “Dual Focus Schema Therapy” (DFST) nasce in ambito cognitivo
comportamentale e viene proposta da Ball (Ball, 1998; Ball, Richardson,
Connolly, Bujosa & O’Neall, 2005).

La terapia parte dell’assunto che i disturbi di personalità nascono da
un’interazione tra fattori biologici e ambiente fallimentare: entrambi portano a reazioni emotive intense, credenze negative di sé e degli altri, uso di sostanze e altri meccanismi di coping disadattivi.

Ball (1998) ritiene che questa tipologia di pazienti necessita di obiettivi realistici, come un miglioramento nella qualità della vita e una riduzione dei sintomi, e di un trattamento a medio termine (il trattamento dura 24 settimane).

Fondamentale è che l’intervento sia rivolto alla risoluzione di entrambi i quadri patologici, intervenire in questa direzione può infatti portare a grandi cambiamenti nella catena degli eventi che hanno portato al perpetuarsi dei due disturbi. Questa prospettiva è legata al fatto che diversi comportamenti disadattivi possono essere racchiusi in un solo schema, dunque l’intervento sull’uso di sostanze può avere effetti significativi verso altri comportamenti.

La DFST ha due fasi principali:

1. La prima integra il trattamento di prevenzione delle ricadute con un’identificazione e analisi degli schemi disadattivi e strategie di coping. Lo scopo è comprendere la loro associazione con l’uso di sostanze e altre
   problematiche;
2. La seconda modifica gli schemi disadattivi.

Inizialmente il terapeuta comincia con una discussione dei problemi presentati dal paziente e in particolare come questi sono legati all’uso di sostanze. L’obiettivo è quello di raggiungere una sostanziale riduzione dell’uso di sostanze e stabilire un’alleanza di lavoro.

La prevenzione delle ricadute consiste in un’individuazione dei fattori precipitanti che portano la persona ad assumere sostanze, nell’apprendere abilità per affrontare situazioni a rischio e pressioni sociali e infine nello sviluppare nuove attività.

Una volta che il terapeuta ha raggiunto una conoscenza sufficientemente
approfondita del paziente può utilizzare diverse tecniche terapeutiche per ridurre l’incorrere nell’abuso di sostanze e in altri problemi.

La modificazione degli schemi avviene con l’utilizzo di diverse strategie (Ball, 1998):

1. Cognitiva, dove viene analizzata la reale utilità ed efficacia degli schemi
   disadattivi e viene analizzato l’abuso di sostanze come strategia di coping
   evitante;
2. Esperenziale, qui sono utilizzati strumenti come roleplaying,
   immaginazione e studio delle origini degli schemi disfunzionali;
3. Comportamentale, dove avviene un’identificazione dei cambiamenti occorsi nella vita e nell’ambiente e un apprendimento di abilità
   comportamentale e sociali;
4. Relazione terapeutica, dove avviene un confronto tra schemi e strategie di coping.

 

Il trattamento farmacologico per pazienti con BPD e SUDS richiede alcuni
indicazioni specifiche fondamentali per la gestione terapeutica.

Alcuni autori infatti (Weiss & Najavitis, 1994) sono riluttanti a prescrivere
farmaci a pazienti con DD per le seguenti ragioni:

1. Timore di interazioni tossiche tra farmaci e sostanze;
2. Timore di migliorare la condizione del paziente, facendo in tal modo
   diminuire la sua motivazione a smettere di usarle;
3. Timore di essere manipolato dal paziente.

Tuttavia alcuni autori (American Psychiatric Association, 2001; Fioritti &
Solomon, 2002; Lieb et al., 2004; Manzato & Fea, 2004; Milesi et al., 2003)
ribadiscono l’importanza che questo tipo di trattamento può avere e ritengono sia sufficiente attenersi ad una serie di regole per evitare di correre rischi:

1. L’indicazione all’uso del farmaco dovrebbe essere chiara e precisa,
   evitando prescrizioni dettate dalla disperazione terapeutica;
2. Considerare il potenziale di abuso, pazienti con DD possono abusare di
   sostanze che non sono ritenuti farmaci di abuso;
3. I pazienti vanno informati dei potenziali pericoli di interazione tra farmaci
   e abuso di sostanze.

Trattamento combinato farmacologico e psicoterapeutico

L’uso degli psicofarmaci in associazione con la psicoterapia, come pratica clinica molto comune e in rapida espansione, è un aspetto della complessità presente nel trattamento riabilitativo integrato, che necessita di una gestione corretta per migliorare la qualità e l’efficacia del trattamento riabilitativo.

Questa tecnica terapeutica combinata, definita “psicoterapia ad orientamento farmacoterapeutico”, è basata sull’evidenza che il trattamento farmacologico aiuta a ridurre l’irritazione, l’ostilità e l’aggressività e migliora la comunicazione, le relazioni interpersonali e la partecipazione al processo psicoterapeutico, mentre la psicoterapia aiuta il paziente ad accettare lo psicofarmaco.

Nel caso di un disturbo da uso di sostanze psicoattive, di un BPD o di un rischio suicidario, il trattamento con psicofarmaci è essenziale (Manzato & Fea, 2004).

A tale proposito alcuni autori (American Psychiatric Association, 2001; Maggini & Pintus, 1996) ritengono che la combinazione tra farmacoterapia e psicoterapia, sia particolarmente utile quando il BPD si trova in associazione con disturbi
dell’Asse I.

Nella psicoterapia di gruppo l’uso associato di psicofarmaci si è rilevato di fondamentale importanza, in particolare questi possono ridurre il ritiro, l’isolamento, l’evitamento ed altri sintomi psicopatologici che interferiscono con le relazioni interpersonali e sociali e che sono fondamentali per la coesione,l’apprendimento interpersonale, l’attivazione della speranza e per altri fattori terapeutici propri della psicoterapia di gruppo (Manzato & Fea, 2004).

Psicoterapia Individuale

Alcuni autori concordano che una forma di psicoterapia sia fondamentale nelle varie parti del processo terapeutico, anche se non c’è accordo su quali forme di psicoterapia adottare.

Indipendentemente dall’approccio teorico-clinico di riferimento, ciò di cui questi pazienti sembrano avere bisogno è un giusto equilibrio tra sostegno e conforto per quello che si prospetta come un percorso non lineare e spesso punteggiato da ricadute.

Importante sembra infine la necessità di un trattamento individuale sin dalle prime fasi della presa in carico del paziente (Fioritti & Solomon, 2002; Milesi et al., 2003).

Psicoterapia di gruppo

Diverse tipologie di terapia di gruppo possono essere praticate come parte del programma di trattamento di pazienti con BPD e SUDS, in genere come
importante lavoro integrativo delle terapie individuali. Molti obiettivi tra i due percorsi sono infatti condivisi, come la stabilizzazione del paziente, il controllo dell’impulsività e delle reazioni di transfert e controtransfert (American Psychiatric Association, 2001; Milesi et al., 2003).

Nel lavoro di gruppo, l’attenzione viene generalmente posta sul sentimento predominante che caratterizza l’incontro; in questo modo sensazioni di risentimento (verso un nuovo membro), invidia, rifiuto o perdita (per esempio verso il terapeuta) vengono espressi ed esaminati (Stone, 2005).

Particolarmente utile sembra anche la partecipazione a gruppi di auto aiuto, come gli Alcolisti Anonimi (American Psychiatric Association, 2001; Milesi et al., 2003; Stone, 2005).

Il trattamento di prevenzione delle ricadute è un insieme di tecniche cognitivocomportamentali volte a sviluppare una conoscenza approfondita dei meccanismi mentali e comportamentali che precedono e causano le ricadute, al fine di potenziare l’autocontrollo.

Sul piano cognitivo vengono analizzati i meccanismi psicologici
dell’ambivalenza, le situazioni ad alto rischio e i meccanismi mentali che portano a decisioni apparentemente irrilevanti, ma che precedono la ricaduta.

Sul piano comportamentale vengono sviluppate nuove modalità per gestire queste situazioni; vengono inoltre stabiliti un sistema di sostegno, una strutturazione del quotidiano e rituali alternativi adeguatamente rinforzati (Fioritti & Solomon, 2002).

Questa tecnica è finalizzata ad aumentare la motivazione al cambiamento comportamentale e risulta particolarmente utile nella fase di “aggancio” di pazienti con BPD. Il colloquio motivazionale è un metodo direttivo centrato sul paziente, che mira ad aumentare la motivazione interna al cambiamento dell’individuo attraverso l’esplorazione e la risoluzione dell’ambivalenza.

La disponibilità della persona al cambiamento non può essere considerata una condizione dicotomica, bensì il frutto tra diversi fattori in equilibrio e sui quali è possibile per il clinico intervenire, in sintonia con lo stadio motivazionale in cui si trova l’individuo. A tale proposito il colloquio motivazionale fa riferimento al “modello transteoretico” di Prochaska e Di Clemente del 1992 (Zani & Cicognani 2000). Tale modello prende in considerazione motivazione e disponibilità al cambiamento secondo cinque fasi:

1. Precontemplazione, nella quale il soggetto non è affatto convinto di avere
   un problema o non desidera fare nulla per affrontarlo;
2. Contemplazione, nella quale il soggetto comincia a considerare l’idea di
   poter cambiare qualcosa nel futuro;
3. Preparazione, quando l’obiettivo è più a portata di mano e la volontà di
   apportare cambiamenti è più definita;
4. Azione, quando vengono presi provvedimenti concreti per raggiungere a
   cambiamenti sostanziali;
5. Mantenimento, in cui l’obiettivo è quello di consolidare i cambiamenti.

Questo tipo di approccio in genere funzionale in tutti i setting di trattamento per le dipendenze patologiche ed è di particolare importanza per pazienti con BPD e SUDS che vanno spesso aiutati a riconoscere le complesse relazioni tra sintomi, sostanze e farmaci e ad orientarsi tra percorsi di trattamento a volte per loro incomprensibili (Fioritti & Solomon, 2002; Pasudetti et al., 2005).

La Terapia Dialettico Comportamentale (DBT), ideata da Marsha Linehan (1993a, 1993b), si è sviluppata come trattamento ambulatoriale, formato e validato per pazienti di sesso femminile che rispondevano ai criteri diagnostici per il BPD e che mettevano in atto ripetuti gesti autolesivi.
Oggi questo approccio è stato esteso a tutti i pazienti con BPD e viene spesso indicato come trattamento di elezione per pazienti con BPD e SUDS (American Psychiatric Association, 2001; Bornovalova & Daughters, 2007; Liotti, 1999c; Linehan 1993a, 1993b; Linehan et al., 1995, 1999, 2002; Robins & Chapman, 2004).

La DBT ha la sua base nella teoria biosociale della personalità, la cui premessa fondamentale è che la principale alterazione nel BPD sia una disfunzione nella regolazione delle emozioni, basata sia su una predisposizione biologica, sia su esperienze di vita non favorevoli al riconoscimento e modulazione delle emozioni.

La terapia è dunque volta a insegnare al paziente a riconoscere e modulare
l’espressione delle emozioni (Linehan 1993a, 1993b; Linehan et al., 1995, 1999, 2002).

Il setting terapeutico prevede un trattamento individuale e di gruppo.

Il trattamento individuale costituisce il fulcro del trattamento e si svolge per almeno un’ora a settimana. All’interno del contesto terapeutico il terapeuta fornisce al paziente l’opportunità di esprimere le sue emozioni, dando loro attenzione e accettandole così come sono. Tutto ciò si traduce in una validazione emotiva, che rappresenta il nucleo attorno al quale si collocano tutte le altre strategie (Caviglia et al., 2007; Robins & Chapman, 2004).

I gruppi di “Skills Training” hanno invece come priorità l’apprendimento delle abilità psicosociali e consentono ai pazienti di vivere un’atmosfera dove vi è una riduzione dell’attivazione emozionale, in quanto anche gli altri membri condividono le stesse problematiche e difficoltà.

L’ultima componente del trattamento è infine il gruppo di consultazione, questo costituisce un momento in cui tutti i terapeuti, individuali e di gruppo, hanno la possibilità di confrontarsi nella supervisione dei casi, scambiandosi informazioni e controllando che le diverse componenti del trattamento rispettino i principi alla base del modello.

La presenza di una equipe formata da psicologi, medici, infermieri, assistenti sociali ed educatori, costituisce inoltre per il paziente un fattore di protezione, perché può fare affidamento su diverse figure di riferimento.

L’obiettivo finale della DBT è lo sviluppo di una modalità di pensiero e funzionamento cognitivo di tipo dialettico, rispetto a uno di tipo dicotomico, con la conseguente adozione di comportamenti equilibrati e integrati.

In genere il trattamento individuale ha la responsabilità di organizzare il progetto terapeutico, tenendo conto degli obiettivi di tutti gli altri interventi.

Il percorso individuale è dunque strutturato secondo una gerarchia di priorità (bersagli o mete), che organizzano l’intero trattamento stabilendo l’ordine con cui affrontare i nodi problematici del paziente.
Nello stabilire le mete della psicoterapia individuale, la DBT fa ricorso a un
approccio graduale, che consiste in tre stadi. Uno stadio viene completato quando le sue mete o bersagli non costituiscono più un problema. Se riaffiora un problema appartenente a uno stadio precedente, la terapia torna a operare a livello di quello stadio fino a che il problema non viene risolto.

Le mete del primo stadio consistono nel bloccare il comportamento
parasuicidario, nell’affrontare i comportamenti che interferiscono con la terapia e con un’adeguata qualità di vita e nell’aumentare le abilità comportamentali (Skills
Training).

Il secondo stadio di intervento è rivolto invece alla riduzione dei comportamenti legati allo stress post traumatico.

Affrontare le conseguenze correlate a eventi traumatici rappresenta una fase molto delicata e presuppone che il soggetto si senta sicuro all’interno del contesto terapeutico, in altre parole, il trauma o esperienze di deprivazione, non possono essere affrontate se il paziente non è in grado di gestire emotivamente le conseguenze della loro riesposizione.

L’ultimo stadio del trattamento è teso a incrementare il rispetto di sé e a
raggiungere gli obiettivi individuali. Il rispetto di sé consiste nel raggiungimento di una posizione di equilibrio tra il credere nelle proprie autovalutazioni e avvalersi di un feedback delle altre persone, tra fare affidamento nelle proprie risorse e avere fiducia nell’aiuto e sostegno da parte degli altri (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005; Robins & Chapman, 2004).

Grande importanza nel trattamento viene data al percorso di gruppo, in particolare all’apprendimento delle “Skills Training”, questa fase consiste nell’acquisizione, nel potenziamento e nella generalizzazione delle competenze di natura cognitiva, emotiva e comportamentale (Linehan, 1993a; 1993b).

Obiettivo dei gruppi di Skills Training è quello di aiutare il paziente a potenziare una serie di competenze funzionali utili all’adattamento alla vita quotidiana, di cui i pazienti con BPD possono risultare deficitari.
Il termine abilità (Skills) rimanda al concetto di “mezzi abili”, finalizzati alla sostituzione dei comportamenti disfunzionali con risposte competenti verso l’ambiente (Pasudetti et al., 2005).

Nei gruppi vengono analizzati tutti quei comportamenti che la persona può mettere in atto in situazioni problematiche e vengono discusse le azioni che possono favorire esiti positivi o indurre insuccessi e fallimenti.
La teoria comportamentale da un lato e le pratiche di meditazione dall’altro, sono gli strumenti utilizzati per sviluppare un pensiero dialettico.

Il percorso di gruppo prevede quattro moduli tematici della durata di circa tre mesi ciascuno. I pazienti hanno la possibilità di aderire all’intero ciclo di gruppo (4 moduli), oppure a singoli moduli, a seconda del contratto e degli obiettivi concordati con il terapeuta individuale. La frequenza e la scelta dei singoli moduli è pertanto focalizzata al raggiungimento degli obiettivi.

Il gruppo si incontra a cadenza settimanale, per la durata di un’ora e mezza ciascuno e si compone da un minimo di tre ad un massimo di sette partecipanti (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005).
Lo Skills Training, nella sua forma standard prevista da Linehan (1993a, 1993b), prevede quattro moduli di abilità: Mindfulness, Efficacia Interpersonale, Regolazione Emozionale e Tolleranza della Sofferenza Mentale o dell’Angoscia (Bornovalova & Daughters, 2007; Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005):

1. Il modulo di Mindfulness rappresenta il nucleo centrale della terapia di gruppo, in quanto ha l’obiettivo di aiutare il paziente a sviluppare uno stile di vita di “partecipazione consapevole”, inteso come capacità dell’individuo di riportare la mente su ciò che avviene qui ed ora. Lavorare su questo aspetto diventa basilare in quanto la mancanza di
   consapevolezza è una caratteristica dei comportamenti impulsivi,
   unicamente determinati dallo stato d’animo in corso. Ai pazienti vengono forniti degli strumenti per osservare e descrivere le proprie esperienze percettive, assumere atteggiamenti non giudicanti e mantenere la concentrazione su una sola cosa alla volta. Queste abilità rappresentano versioni psicologiche e comportamentali delle pratiche meditative orientali e contemplative occidentali. Le abilità di consapevolezza vengono definite di base in quanto avrebbero una funzione di guida nel comprendere il funzionamento della propria mente. Questo modulo viene ritenuto propedeutico agli altri tre moduli di abilità e viene quindi proposto più volte nel corso dell’anno di trattamento.
2. Il Modulo di Efficacia Interpersonale ha l’obiettivo da un lato di
   diminuire il caos e l’instabilità delle relazioni interpersonali, tipiche BPD,
   dall’altro di identificarne le cause. Il paziente, attraverso l’esercizio di queste abilità, apprende ad analizzare ciò che accade all’interno di una singola interazione e ad identificare i fattori che favoriscono o interferiscono in senso conflittuale con lo sviluppo di una buona relazione con l’altro. A questo fine la tecnica del roleplaying, ad esempio, consente la sperimentazione di modalità utili al mantenimento sia della relazione in atto sia del rispetto di se stessi, attraverso l’utilizzo delle proprie capacità assertive. Questo modulo richiede al paziente un particolare sforzo cognitivo ed emotivo, in quanto gli elementi di osservazione all’interno delle relazioni interpersonali non sono sempre così facilmente identificabili.
3. Il Modulo per la Regolazione delle Emozioni parte dell’assunto che la genesi e l’evoluzione del BPD siano legate ad una vulnerabilità emotiva di base che, esacerbata da specifiche circostanze ambientali, darebbe luogo in età adulta ad una disregolazione nel controllo delle risposte emozionali. In quest’ottica, i comportamenti autolesivi del paziente fra cui, talvolta,
   anche l’abuso di sostanze, sono ritenuti tentativi di far fronte ad emozioni
   negative altrimenti intollerabili. Le abilità di regolazione emozionale consentono di ridurre l’intensità delle emozioni attraverso una migliore modulazione delle emozioni negative e l’incremento ed il prolungamento nel tempo degli stati d’animo positivi. I pazienti vengono addestrati ad identificare le proprie emozioni senza giudicarle, e ad apprendere come queste si organizzano e determinano l’azione. A questo fine risulta determinante la tecnica della “validazione”, che consiste nell’aiutare i pazienti a fidarsi delle loro percezioni. Importante è dunque aiutare il paziente a capire che le sue reazioni possono essere adeguate e valide presentando nello stesso tempo gli aspetti disfunzionali che devono essere modificati (Linehan 1993a; 1993b).
4. Il Modulo della Tolleranza alla Sofferenza e all’Angoscia, ha come obiettivo quello di sostenere il paziente nelle situazioni di crisi, aiutandolo
   a tollerare le fasi di angoscia. I pazienti vengono sostenuti nell’osservazione dei loro pensieri e schemi di azione senza cercare di fermarli o controllarli, nel tentativo di comprendere cosa significa sopportare la propria condizione di vita come si presenta in quel particolare momento. Il gruppo approfondisce e cerca di individuare delle strategie “di sopravvivenza alla crisi”: come fare per distrarsi da pensieri interferenti o recuperare il controllo; come sostituire gli eventi negativi con quelli positivi; come affrontare i momenti difficili senza agire in modo autodistruttivo.

La conduzione del gruppo è affidata a due operatori il leader primario e il
coleader.

Le funzioni dei due leaders sono differenti, il leader primario ha il compito di iniziare l’incontro, di aiutare il paziente a socializzare le difficoltà e gli insuccessi nella messa in pratica dei compiti assegnati a casa; tale operatore, inoltre, esercita il ruolo di colui che fa rispettare le regole del gruppo e scandisce i tempi e il ritmo dei contenuti da apprendere.

Il co-leader ha invece il compito di mediare le tensioni tra membri del gruppo e leader primario; focalizza l’attenzione sugli aspetti emotivi del singolo e del gruppo nel suo insieme e aiuta i partecipanti a verbalizzare nel qui ed ora le emozioni che sperimentano. Quest’ultima funzione appare piuttosto rilevante, in quanto il paziente con BPD ha frequenti oscillazioni tra stati di intensa reattività e stati di inibizione emozionale (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005; Robins & Chapman, 2004).
Le sedute di gruppo presentano una struttura rigidamente organizzata nella sequenza temporale.

La prima fase, “Accoglienza”, si svolge in un angolo diverso della stanza dove si svolge il gruppo ed è uno spazio dove si chiude con l’esterno e con la giornata lavorativa per concedersi brevi scambi informali sulla settimana trascorsa.

La seconda fase,“Analisi delle abilità messe in pratica a casa”, è uno spazio di confronto riservato alle difficoltà incontrate dai pazienti nell’applicare all’esterno le abilità apprese nei gruppi.
La terza fase,“Insegnamento”, è riservata alla presentazione e alla discussione delle nuove abilità.

Infine nella fase finale, “Rilassamento”, si utilizzano esercizi di respirazione e meditazione guidata con sottofondo musicale; ciò aiuta i pazienti a rilassarsi e a distanziarsi dai contenuti e dalle sollecitazioni emotive emerse nel corso del gruppo. Questa parte esperenziale si è rivelata indispensabile per meglio comprendere le “abilità di consapevolezza di base”, in quanto attraverso l’osservazione del proprio respiro è stato possibile comprendere cosa significa osservare e percepire ciò che accade nel momento, padroneggiando il turbine dei pensieri che la mente porta con sé. Attraverso un’efficace concentrazione sul respiro il paziente ha modo di fermare le preoccupazioni e l’agitazione trovando
calma e pace.

I principali accorgimenti che vengono utilizzati nel caso di presenza di BPD e SUDS riguardano, come prima cosa, lo sviluppo di alcune strategie di attaccamento nel tentativo di ridurre il numero di drop out, molto frequenti in questa categoria di persone. In secondo luogo poiché queste persone hanno difficoltà relazionali, lavorative e finanziarie, sono previsti intervanti di tipo psicosociale.

Inoltre è previsto l’apprendimento di alcune abilità comportamentali peculiari, come la capacità di mantenere un lavoro, di organizzare il tempo libero e la riduzione dei fattori che innescano l’utilizzo di droghe (Robins & Chapman, 2004).

I metodi descritti in questa sezione sono comunemente impegnati nel trattamento di pazienti con DD e in particolare con BPD e SUDS. Essi possono essere incorporati, adattati e modificati in base alle esigenze di ogni particolare paziente o contesto (Fioritti & Solomon, 2002).

Il primo paragrafo riporta trattamenti utilizzati specificatamente per pazienti con disturbo di personalità e dipendenza da sostanze, questi tipi di trattamento derivano da esperienze americane e pertanto non sono ancora presenti in Italia, tuttavia possono offrire diversi spunti di riflessione.

Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Trattamenti Specifici

Secondo Chambless, Baker, Boucom, Beutler, Calhourn, Crits-Cristoph et al. (1998) non esistono trattamenti empiricamente supportati, né per la DD in generale, né per il BPD e SUDS in particolare.

Nonostante ciò Welch (2006), come già sottolineato, individua due modalità di trattamento specifiche per pazienti con disturbo di personalità e dipendenza da sostanze, la Terapia Dialettico Comportamentale (Linehan, 1993a, 1993b), apposita per il BPD, e la “Dual Focus Therapy” (Ball, 1998).

1. La Terapia Dialettico Comportamentale

2. Dual Focus Schema Therapy

 

Relativamente alle possibilità di presa in carico che possono essere rivolte a pazienti con BPD e SUDS, Welch (2006) propone un quadro abbastanza esaustivo della situazione americana:

1. Trattamento utilizzato nel caso di abuso di sostanze: questi tipi di trattamenti in genere si prefiggono diversi tipi di obiettivi, quello ideale
   viene rappresentato dall’astinenza. Nonostante ciò gli operatori sono
   spesso consapevoli della difficoltà ad attuare questo tipo di obiettivo,
   specialmente in una fase iniziale, per cui si prefiggono mete di natura
   diversa, come la riduzione dei comportamenti a rischio, tutto questo in
   accordo con il “paradigma della riduzione del danno” (Meringolo & Zuffa;
   2001). La valutazione dell’efficacia di questi interventi difficilmente prende in considerazione un miglioramento anche nel disturbo di personalità, tuttavia l’andare ad agire su comportamenti dannosi come, rischio di contrarre HIV, comportamenti criminali, suicidio, significa andare ad agire su quelle condotte che caratterizzano anche il BPD.
2. Trattamento per il disturbo di personalità: in questa tipologia di trattamento non viene considerato l’intervento sulle problematiche di
   abuso di sostanze, in realtà è auspicabile un’indagine diretta ad investigare e intervenire da parte del terapista sull’uso di droghe.
   Alcuni di questi trattamenti si sono poi adattati a trattare problemi di
   questo tipo, come quello illustrati qui di seguito.
3. Speciali approcci per persone con disturbi di personalità e abuso di
   sostanze: rientra in questa categoria un numero abbastanza ristretto di
   approcci, uno di questi è la “Terapia Dialettico Comportamentale”
   (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty & Kivlahan, 2002; Linehan et al., 1999). Questa terapia ritiene che i comportamenti disadattivi del paziente abbiano la funzione di regolare esperienze emotive negative, la riduzione della tensione emotiva provocata da queste condotte rinforza l’utilizzo futuro di queste strategie di comportamento. La prospettiva di inserire questo tipo di terapia all’interno dei protocolli utilizzati nell’abuso di sostanze già esistenti si rivela tuttavia difficile da percorrere e costosa (Bornovalova & Daughters, 2007). I risultati relativi all’efficacia di questa terapia nella riduzione dell’uso di sostanze sono abbastanza discordanti, ad esempio, ricerche condotte da Linehan et al. (1999, 2002), rilevano risultati positivi, ma in uno studio di Van den Bosch, Verheul, Schippers e van den Brink (2002) sono riportano esiti diversi, in particolare la terapia sembra essere efficace per quanto riguarda il BPD, ma non ha particolari effetti nella remissione da abuso di sostanze rispetto alle terapie tradizionalmente utilizzate.
   Un altro approccio specifico per pazienti con disturbi di personalità e
   dipendenza da sostanze è la “Dual Focus Schema Therapy” di Ball (1998).
   Il trattamento prevede di combinare tecniche di prevenzione delle ricadute
   con una identificazione e analisi degli schemi disadattivi del paziente e
   delle sue strategie di coping. Risultati relativi all’efficacia di questo intervento non sono molti, in riferimento specifico al trattamento di pazienti borderline Ball e Young (2000) non riportano esiti positivi.

Stone (2006) sottolinea come la gran mole di letteratura dedicata al BPD, dipende proprio dalle tante difficoltà che si riscontano nel trattamento, ulteriormente aggravate dalla compresenza di disturbi dell’asse I; molte evidenze empiriche suggeriscono infatti che la presenza dei due quadri patologici è spesso predittiva di scarsi risultati terapeutici (American Psychiatric Association, 2001; Compton, Cottler, Jacobs, Ben-Abdallah & Spitznagel, 2003; Gunderson, Daversa, Grilo, McGlashan, Zanarini, Shea, et al., 2006; Madeddu, Prunas, Mantelli & Ravera, 2005; Marlowe, Kirby, Festinger, Husband & Platt,1997; Martinez-Raga, Marshall, Keaney, Ball & Strang, 2002; Reich & Vasile, 1993; Ross et al., 2003; Skinstad & Swain, 2001; Zanarini et al., 2004).

Questo gruppo di pazienti tra le tante difficoltà presentano una maggiore
frequenza di comportamenti autolesivi, suicidio e polidipendenza, sono inoltre estremamente vulnerabili a ricadute e drop out (American Psychiatric Association, 2001; Budman, Demby, Soldz & Merry, 1996; Caviglia et al., 2007; Chiesa, Drahorad & Longo, 2000; Fioritti & Solomon, 2002; Haro et al., 2004; Links et al., 1995; Linehan, 1993a, 1993b,1999; Madeddu et al., 2005; Martinez-Raga et al., 2002; Senis, 2005; Skinstad & Swain, 2001; Skodol et al., 1999; Thomas, Melchert & Banken, 1999; Verheul, 2001; Verheul, van den Brink & Hartgers, 1998).

Tutto questo ha portato a pensare a un trattamento apposito per pazienti con DD in generale, con BPD e SUDS in particolare, soprattutto per venire incontro alle loro peculiari esigenze e difficoltà.
Ad esempio sono stati sviluppati programmi che si focalizzano sulla prevenzione delle ricadute: l’attenzione è posta sui “fattori precipitanti” dell’uso di droghe e sulla possibilità di affrontare con nuove modalità situazioni vecchie e nuove (Fioritti & Solomon, 2002; Marlatt & Witkiewitz, 2005).

Allo stesso modo sono stati implementati programmi per la gestione dei drop out, in questo senso è fondamentale ad esempio il doppio setting terapeutico (Caviglia et al., 2007; Linehan, 1993a, 1993b; Liotti, 1999c). Il doppio setting ha infatti la possibilità di ridurre le difficoltà legate a un transfert terapeutico troppo intenso e da al paziente la possibilità di costruire relazioni significative con più figure di riferimento.

Nel tentativo di migliorare i risultati terapeutici, molti autori hanno riscontrato la centralità di due variabili: l’alleanza terapeutica e la motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007; Connors, DiClemente, Dermen, Kadden, Carrol & Frone, 2000; Drake, 2006; Drake, Mercer-McFadden, Mueser, McHugo & Bond, 1998; Drake, Mueser & Brunette, 2007; Edens, Peters & Hills, 1997; Fioritti & Solomon, 2002; Linehan, 1993a; Manzato & Fea, 2004; Tact, Murphy, Musser & Remington, 2004; Warwar, Links, Greenberg & Bergman, 2008).

Queste due variabili sono considerate fattori chiave nel trattamento e risultano particolarmente “danneggiate” da alcune caratteristiche del BPD, infatti alcuni sintomi come, instabilità emotiva, relazioni tumultuose, tentativi di suicidio, episodi di dissociazione, crisi ricorrenti aggravate dall’uso di sostanze (American Psychiatric Association, 1994), possono rendere difficile l’instaurarsi di una relazione terapeutica (Bornovalova & Daughters, 2007).

Similmente, fattori come, incostanza nella rappresentazione di sé e dell’altro, frequenti cambiamenti negli obiettivi e nei valori (American Psychiatric Association, 1994), possono determinare fluttuazioni nella motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007). A questo proposito è stato rilevato che la motivazione può predirre tanto l’abbandono, quanto l’impegno nella terapia da abuso di sostanze (Connors et al., 2000; De Leon, Hawke, Jainchill & Melnick, 2000) e che è il miglior predittore di abbandono nei pazienti borderline (Linehan, 1993a; Verheul et al., 1998).

Infine molti autori concordano su alcuni elementi essenziali nel trattamento di pazienti con BPD e SUDS (Drake, 2006; Drake et al., 1998; Drake et al., 2007; Edens et al., 1997; Fiorin & Citron, 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Madeddu, 2005; Manzato & Fea, 2004; Milesi, Bertrando, Peroni & Clerici, 2003):

1. Un trattamento a medio/ lungo termine e integrato;
2. Una presa in carico individualizzata con una valutazione diagnostica
   completa;
3. Un coinvolgimento della famiglia per risanare i rapporti con essa;
4. Esami medici per monitorare lo stato di salute fisica;
5. Revisione periodica della terapia farmacologia;
6. Partecipazione a gruppi di auto aiuto;
7. Terapia individuale e di gruppo;
8. Intervento psicosociale;
9. Atteggiamento ottimista e privo di confrontazione del terapeuta.

Nonostante non sia possibile individuare un modello di trattamento
preconfezionato, attraverso gli studi recenti condotti da alcuni autori (Drake, 2006; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato, 2007) è possibile rintracciare delle principali fasi di intervento:

1. Trattamento Acuto e Stabilizzazione: la prima fase consiste generalmente
   nel trattamento dei problemi acuti e nella stabilizzazione del quadro;
2. Trattamento Iniziale: l’obiettivo principale è quello di mantenere la
   persona libera dalle sostanze. Il lavoro in questa fase cerca di rimpiazzare
   comportamenti disadattivi e disfunzionali con altri che mantengono lo
   stato di sobrietà. Le fasi iniziali hanno dunque una funzione di stabilizzazione dell’abuso di sostanze e dei problemi psichiatrici. Per gli
   autori la buona riuscita del trattamento è proprio legata al trattamento
   simultaneo dei due quadri patologici.
3. Trattamento Avanzato: in questa fase si assiste invece ad un
   consolidamento dei risultati ottenuti e al perseguimento di obiettivi più o
   meno ambiziosi in relazione alle caratteristiche dell’individuo.

Nonostante questo, alcune evidenze sostengono che, sebbene persone con disturbi di personalità possono presentare problemi pre e post trattamento maggiori di quelli senza questo tipo di disturbi, i benefici che possono ottenere nel trattamento non sono significativamente diversi (Haro et al., 2004; Marlowe et al., 1997; Ralevski, Ball, Nich, Limoncelli & Petraski, 2007; Verheul, 2001; Welch, 2006).

Van den Bosch, Verehul e van den Brink (2001), rilevano che, nel caso di
compresenza di BPD e abuso di alcol, sebbene questi pazienti riportano, maggiori livelli di ansia, suicidio e superficialità, presentano minori livelli di sospettosità, ostilità e rabbia. Secondo gli autori le differenze tra presenza e assenza dei due quadri patologici non è poi così accentuata e non motiva certamente l’esclusione di queste persone dei trattamenti generalmente utilizzati. Questo risultato è in accordo con evidenze ottenute successivamente in altre ricerche, in cui è sottolineato come l’abuso di sostanze non è che una manifestazione clinica del BPD e non rappresenta pertanto una condizione di significato clinico che motiva
una eterogeneità nel trattamento (Van den Bosch et al., 2002; Van den Bosch, Koeter, Stijnet, Verheul & Van den Brink, 2005; Verheul, van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen & van den Brink, 2003).

Compton et al. (2003), individuano un quadro ancora più complesso
differenziando i risultati per uomini e donne. La loro ricerca dimostra che la presenza di BPD e SUDS è predittiva di scarsi risultati terapeutici, ma solo nella popolazione maschile. Non ci sono invece differenze significative nella popolazione femminile.

Infine Verheul (2001), sostiene che la presenza di drop-out nei pazienti con abuso di sostanze e disturbi di personalità non sia poi così elevata.

Sono rintracciabili dunque due posizioni principali:

1. La prima posizione, sostenuta da una grande mole di letteratura, ritiene
   che pazienti con BPD e SUDS, presentano notevoli difficoltà nel
   trattamento, al punto da richiedere un percorso specialistico di presa in
   carico;
2. La seconda posizione, sebbene meno corposa della precedente, tende a minimizzare i problemi che questa categoria di persone presenta e non giustifica una presa in carico specialistica.

Una parte della letteratura ritiene che i disturbi di personalità aumentano la vulnerabilità dell’individuo ad utilizzare sostanze, queste diventano dunque una sorta di autoterapia. L’aspetto del BPD che causa questo tipo di relazione è l’impulsività, a sua volta collegabile ad un ambiente frammentato e deviante e a deficit nel sistema serotoninergico (Caspi, Begg, Dickson, Harrington, Langley, Moffit & Silva, 1997; Stepp, Trull & Sher, 2005; Verheul, 2001; Tarter & Vanyukov, 1994; Zimmerman & Coryell, 1989).

Plausibile è anche la relazione inversa, ovvero la presenza di abuso/dipendenza da sostanze predice la comparsa del BPD (Rohde, Lewinsohn, Kohler, Seeley & Brown, 2001; Thatcher, Cornelius & Clark, 2005).

Un’altra parte di letteratura tende invece a privilegiare un modello di influenza reciproca tra i due disturbi, per esempio un consumo cronico ed eccessivo di alcol, può essere legato a deficit serotoninergici, che a loro influenzano comportamenti impulsivi e autodistruttivi. Presumibilmente individui vulnerabili allo sviluppo del BPD, sono particolarmente sensibili alle conseguenze dell’uso di sostanze, oppure eventi di vita che caratterizzano persone con problemi legati all’uso di sostanze,
possono essere una considerevole fonte di stress per individui vulnerabili allo sviluppo del BPD (Bornovalova, Lejuez, Daughters, Rosenthal & Lynch, 2005; Trull et al., 2000).

Un’altra possibilità considerata è che questa relazione in realtà sia un artefatto, dipendente per esempio dai criteri diagnostici che vengono utilizzati per il BPD.

In questo caso infatti l’abuso di sostanze viene fatto rientrare nell’impulsività (Criterio 4). Tuttavia alcuni studi smentiscono questa ipotesi (Dulit, Ryer, Haas, Sullivan & Frances, 1990).