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Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Colloquio motivazionale

Questa tecnica è finalizzata ad aumentare la motivazione al cambiamento comportamentale e risulta particolarmente utile nella fase di “aggancio” di pazienti con BPD. Il colloquio motivazionale è un metodo direttivo centrato sul paziente, che mira ad aumentare la motivazione interna al cambiamento dell’individuo attraverso l’esplorazione e la risoluzione dell’ambivalenza.

La disponibilità della persona al cambiamento non può essere considerata una condizione dicotomica, bensì il frutto tra diversi fattori in equilibrio e sui quali è possibile per il clinico intervenire, in sintonia con lo stadio motivazionale in cui si trova l’individuo. A tale proposito il colloquio motivazionale fa riferimento al “modello transteoretico” di Prochaska e Di Clemente del 1992 (Zani & Cicognani 2000). Tale modello prende in considerazione motivazione e disponibilità al cambiamento secondo cinque fasi:

  1. Precontemplazione, nella quale il soggetto non è affatto convinto di avere
    un problema o non desidera fare nulla per affrontarlo;
  2. Contemplazione, nella quale il soggetto comincia a considerare l’idea di
    poter cambiare qualcosa nel futuro;
  3. Preparazione, quando l’obiettivo è più a portata di mano e la volontà di
    apportare cambiamenti è più definita;
  4. Azione, quando vengono presi provvedimenti concreti per raggiungere a
    cambiamenti sostanziali;
  5. Mantenimento, in cui l’obiettivo è quello di consolidare i cambiamenti.

Questo tipo di approccio in genere funzionale in tutti i setting di trattamento per le dipendenze patologiche ed è di particolare importanza per pazienti con BPD e SUDS che vanno spesso aiutati a riconoscere le complesse relazioni tra sintomi, sostanze e farmaci e ad orientarsi tra percorsi di trattamento a volte per loro incomprensibili (Fioritti & Solomon, 2002; Pasudetti et al., 2005).

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Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: La Terapia Dialettico Comportamentale

La Terapia Dialettico Comportamentale (DBT), ideata da Marsha Linehan (1993a, 1993b), si è sviluppata come trattamento ambulatoriale, formato e validato per pazienti di sesso femminile che rispondevano ai criteri diagnostici per il BPD e che mettevano in atto ripetuti gesti autolesivi.
Oggi questo approccio è stato esteso a tutti i pazienti con BPD e viene spesso indicato come trattamento di elezione per pazienti con BPD e SUDS (American Psychiatric Association, 2001; Bornovalova & Daughters, 2007; Liotti, 1999c; Linehan 1993a, 1993b; Linehan et al., 1995, 1999, 2002; Robins & Chapman, 2004).

La DBT ha la sua base nella teoria biosociale della personalità, la cui premessa fondamentale è che la principale alterazione nel BPD sia una disfunzione nella regolazione delle emozioni, basata sia su una predisposizione biologica, sia su esperienze di vita non favorevoli al riconoscimento e modulazione delle emozioni.

La terapia è dunque volta a insegnare al paziente a riconoscere e modulare
l’espressione delle emozioni (Linehan 1993a, 1993b; Linehan et al., 1995, 1999, 2002).

Il setting terapeutico prevede un trattamento individuale e di gruppo.

Il trattamento individuale costituisce il fulcro del trattamento e si svolge per almeno un’ora a settimana. All’interno del contesto terapeutico il terapeuta fornisce al paziente l’opportunità di esprimere le sue emozioni, dando loro attenzione e accettandole così come sono. Tutto ciò si traduce in una validazione emotiva, che rappresenta il nucleo attorno al quale si collocano tutte le altre strategie (Caviglia et al., 2007; Robins & Chapman, 2004).

I gruppi di “Skills Training” hanno invece come priorità l’apprendimento delle abilità psicosociali e consentono ai pazienti di vivere un’atmosfera dove vi è una riduzione dell’attivazione emozionale, in quanto anche gli altri membri condividono le stesse problematiche e difficoltà.

L’ultima componente del trattamento è infine il gruppo di consultazione, questo costituisce un momento in cui tutti i terapeuti, individuali e di gruppo, hanno la possibilità di confrontarsi nella supervisione dei casi, scambiandosi informazioni e controllando che le diverse componenti del trattamento rispettino i principi alla base del modello.

La presenza di una equipe formata da psicologi, medici, infermieri, assistenti sociali ed educatori, costituisce inoltre per il paziente un fattore di protezione, perché può fare affidamento su diverse figure di riferimento.

L’obiettivo finale della DBT è lo sviluppo di una modalità di pensiero e funzionamento cognitivo di tipo dialettico, rispetto a uno di tipo dicotomico, con la conseguente adozione di comportamenti equilibrati e integrati.

In genere il trattamento individuale ha la responsabilità di organizzare il progetto terapeutico, tenendo conto degli obiettivi di tutti gli altri interventi.

Il percorso individuale è dunque strutturato secondo una gerarchia di priorità (bersagli o mete), che organizzano l’intero trattamento stabilendo l’ordine con cui affrontare i nodi problematici del paziente.
Nello stabilire le mete della psicoterapia individuale, la DBT fa ricorso a un
approccio graduale, che consiste in tre stadi. Uno stadio viene completato quando le sue mete o bersagli non costituiscono più un problema. Se riaffiora un problema appartenente a uno stadio precedente, la terapia torna a operare a livello di quello stadio fino a che il problema non viene risolto.

Le mete del primo stadio consistono nel bloccare il comportamento
parasuicidario, nell’affrontare i comportamenti che interferiscono con la terapia e con un’adeguata qualità di vita e nell’aumentare le abilità comportamentali (Skills
Training).

Il secondo stadio di intervento è rivolto invece alla riduzione dei comportamenti legati allo stress post traumatico.

Affrontare le conseguenze correlate a eventi traumatici rappresenta una fase molto delicata e presuppone che il soggetto si senta sicuro all’interno del contesto terapeutico, in altre parole, il trauma o esperienze di deprivazione, non possono essere affrontate se il paziente non è in grado di gestire emotivamente le conseguenze della loro riesposizione.

L’ultimo stadio del trattamento è teso a incrementare il rispetto di sé e a
raggiungere gli obiettivi individuali. Il rispetto di sé consiste nel raggiungimento di una posizione di equilibrio tra il credere nelle proprie autovalutazioni e avvalersi di un feedback delle altre persone, tra fare affidamento nelle proprie risorse e avere fiducia nell’aiuto e sostegno da parte degli altri (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005; Robins & Chapman, 2004).

Grande importanza nel trattamento viene data al percorso di gruppo, in particolare all’apprendimento delle “Skills Training”, questa fase consiste nell’acquisizione, nel potenziamento e nella generalizzazione delle competenze di natura cognitiva, emotiva e comportamentale (Linehan, 1993a; 1993b).

Obiettivo dei gruppi di Skills Training è quello di aiutare il paziente a potenziare una serie di competenze funzionali utili all’adattamento alla vita quotidiana, di cui i pazienti con BPD possono risultare deficitari.
Il termine abilità (Skills) rimanda al concetto di “mezzi abili”, finalizzati alla sostituzione dei comportamenti disfunzionali con risposte competenti verso l’ambiente (Pasudetti et al., 2005).

Nei gruppi vengono analizzati tutti quei comportamenti che la persona può mettere in atto in situazioni problematiche e vengono discusse le azioni che possono favorire esiti positivi o indurre insuccessi e fallimenti.
La teoria comportamentale da un lato e le pratiche di meditazione dall’altro, sono gli strumenti utilizzati per sviluppare un pensiero dialettico.

Il percorso di gruppo prevede quattro moduli tematici della durata di circa tre mesi ciascuno. I pazienti hanno la possibilità di aderire all’intero ciclo di gruppo (4 moduli), oppure a singoli moduli, a seconda del contratto e degli obiettivi concordati con il terapeuta individuale. La frequenza e la scelta dei singoli moduli è pertanto focalizzata al raggiungimento degli obiettivi.

Il gruppo si incontra a cadenza settimanale, per la durata di un’ora e mezza ciascuno e si compone da un minimo di tre ad un massimo di sette partecipanti (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005).
Lo Skills Training, nella sua forma standard prevista da Linehan (1993a, 1993b), prevede quattro moduli di abilità: Mindfulness, Efficacia Interpersonale, Regolazione Emozionale e Tolleranza della Sofferenza Mentale o dell’Angoscia (Bornovalova & Daughters, 2007; Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005):

  1. Il modulo di Mindfulness rappresenta il nucleo centrale della terapia di gruppo, in quanto ha l’obiettivo di aiutare il paziente a sviluppare uno stile di vita di “partecipazione consapevole”, inteso come capacità dell’individuo di riportare la mente su ciò che avviene qui ed ora. Lavorare su questo aspetto diventa basilare in quanto la mancanza di
    consapevolezza è una caratteristica dei comportamenti impulsivi,
    unicamente determinati dallo stato d’animo in corso. Ai pazienti vengono forniti degli strumenti per osservare e descrivere le proprie esperienze percettive, assumere atteggiamenti non giudicanti e mantenere la concentrazione su una sola cosa alla volta. Queste abilità rappresentano versioni psicologiche e comportamentali delle pratiche meditative orientali e contemplative occidentali. Le abilità di consapevolezza vengono definite di base in quanto avrebbero una funzione di guida nel comprendere il funzionamento della propria mente. Questo modulo viene ritenuto propedeutico agli altri tre moduli di abilità e viene quindi proposto più volte nel corso dell’anno di trattamento.
  2. Il Modulo di Efficacia Interpersonale ha l’obiettivo da un lato di
    diminuire il caos e l’instabilità delle relazioni interpersonali, tipiche BPD,
    dall’altro di identificarne le cause. Il paziente, attraverso l’esercizio di queste abilità, apprende ad analizzare ciò che accade all’interno di una singola interazione e ad identificare i fattori che favoriscono o interferiscono in senso conflittuale con lo sviluppo di una buona relazione con l’altro. A questo fine la tecnica del roleplaying, ad esempio, consente la sperimentazione di modalità utili al mantenimento sia della relazione in atto sia del rispetto di se stessi, attraverso l’utilizzo delle proprie capacità assertive. Questo modulo richiede al paziente un particolare sforzo cognitivo ed emotivo, in quanto gli elementi di osservazione all’interno delle relazioni interpersonali non sono sempre così facilmente identificabili.
  3. Il Modulo per la Regolazione delle Emozioni parte dell’assunto che la genesi e l’evoluzione del BPD siano legate ad una vulnerabilità emotiva di base che, esacerbata da specifiche circostanze ambientali, darebbe luogo in età adulta ad una disregolazione nel controllo delle risposte emozionali. In quest’ottica, i comportamenti autolesivi del paziente fra cui, talvolta,
    anche l’abuso di sostanze, sono ritenuti tentativi di far fronte ad emozioni
    negative altrimenti intollerabili. Le abilità di regolazione emozionale consentono di ridurre l’intensità delle emozioni attraverso una migliore modulazione delle emozioni negative e l’incremento ed il prolungamento nel tempo degli stati d’animo positivi. I pazienti vengono addestrati ad identificare le proprie emozioni senza giudicarle, e ad apprendere come queste si organizzano e determinano l’azione. A questo fine risulta determinante la tecnica della “validazione”, che consiste nell’aiutare i pazienti a fidarsi delle loro percezioni. Importante è dunque aiutare il paziente a capire che le sue reazioni possono essere adeguate e valide presentando nello stesso tempo gli aspetti disfunzionali che devono essere modificati (Linehan 1993a; 1993b).
  4. Il Modulo della Tolleranza alla Sofferenza e all’Angoscia, ha come obiettivo quello di sostenere il paziente nelle situazioni di crisi, aiutandolo
    a tollerare le fasi di angoscia. I pazienti vengono sostenuti nell’osservazione dei loro pensieri e schemi di azione senza cercare di fermarli o controllarli, nel tentativo di comprendere cosa significa sopportare la propria condizione di vita come si presenta in quel particolare momento. Il gruppo approfondisce e cerca di individuare delle strategie “di sopravvivenza alla crisi”: come fare per distrarsi da pensieri interferenti o recuperare il controllo; come sostituire gli eventi negativi con quelli positivi; come affrontare i momenti difficili senza agire in modo autodistruttivo.

La conduzione del gruppo è affidata a due operatori il leader primario e il
coleader.

Le funzioni dei due leaders sono differenti, il leader primario ha il compito di iniziare l’incontro, di aiutare il paziente a socializzare le difficoltà e gli insuccessi nella messa in pratica dei compiti assegnati a casa; tale operatore, inoltre, esercita il ruolo di colui che fa rispettare le regole del gruppo e scandisce i tempi e il ritmo dei contenuti da apprendere.

Il co-leader ha invece il compito di mediare le tensioni tra membri del gruppo e leader primario; focalizza l’attenzione sugli aspetti emotivi del singolo e del gruppo nel suo insieme e aiuta i partecipanti a verbalizzare nel qui ed ora le emozioni che sperimentano. Quest’ultima funzione appare piuttosto rilevante, in quanto il paziente con BPD ha frequenti oscillazioni tra stati di intensa reattività e stati di inibizione emozionale (Caviglia et al., 2007; Pasudetti et al., 2005; Robins & Chapman, 2004).
Le sedute di gruppo presentano una struttura rigidamente organizzata nella sequenza temporale.

La prima fase, “Accoglienza”, si svolge in un angolo diverso della stanza dove si svolge il gruppo ed è uno spazio dove si chiude con l’esterno e con la giornata lavorativa per concedersi brevi scambi informali sulla settimana trascorsa.

La seconda fase,“Analisi delle abilità messe in pratica a casa”, è uno spazio di confronto riservato alle difficoltà incontrate dai pazienti nell’applicare all’esterno le abilità apprese nei gruppi.
La terza fase,“Insegnamento”, è riservata alla presentazione e alla discussione delle nuove abilità.

Infine nella fase finale, “Rilassamento”, si utilizzano esercizi di respirazione e meditazione guidata con sottofondo musicale; ciò aiuta i pazienti a rilassarsi e a distanziarsi dai contenuti e dalle sollecitazioni emotive emerse nel corso del gruppo. Questa parte esperenziale si è rivelata indispensabile per meglio comprendere le “abilità di consapevolezza di base”, in quanto attraverso l’osservazione del proprio respiro è stato possibile comprendere cosa significa osservare e percepire ciò che accade nel momento, padroneggiando il turbine dei pensieri che la mente porta con sé. Attraverso un’efficace concentrazione sul respiro il paziente ha modo di fermare le preoccupazioni e l’agitazione trovando
calma e pace.

I principali accorgimenti che vengono utilizzati nel caso di presenza di BPD e SUDS riguardano, come prima cosa, lo sviluppo di alcune strategie di attaccamento nel tentativo di ridurre il numero di drop out, molto frequenti in questa categoria di persone. In secondo luogo poiché queste persone hanno difficoltà relazionali, lavorative e finanziarie, sono previsti intervanti di tipo psicosociale.

Inoltre è previsto l’apprendimento di alcune abilità comportamentali peculiari, come la capacità di mantenere un lavoro, di organizzare il tempo libero e la riduzione dei fattori che innescano l’utilizzo di droghe (Robins & Chapman, 2004).

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Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Principali Tecniche Di Trattamento

I metodi descritti in questa sezione sono comunemente impegnati nel trattamento di pazienti con DD e in particolare con BPD e SUDS. Essi possono essere incorporati, adattati e modificati in base alle esigenze di ogni particolare paziente o contesto (Fioritti & Solomon, 2002).

Il primo paragrafo riporta trattamenti utilizzati specificatamente per pazienti con disturbo di personalità e dipendenza da sostanze, questi tipi di trattamento derivano da esperienze americane e pertanto non sono ancora presenti in Italia, tuttavia possono offrire diversi spunti di riflessione.

Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Trattamenti Specifici

Secondo Chambless, Baker, Boucom, Beutler, Calhourn, Crits-Cristoph et al. (1998) non esistono trattamenti empiricamente supportati, né per la DD in generale, né per il BPD e SUDS in particolare.

Nonostante ciò Welch (2006), come già sottolineato, individua due modalità di trattamento specifiche per pazienti con disturbo di personalità e dipendenza da sostanze, la Terapia Dialettico Comportamentale (Linehan, 1993a, 1993b), apposita per il BPD, e la “Dual Focus Therapy” (Ball, 1998).

  1. La Terapia Dialettico Comportamentale
  2. Dual Focus Schema Therapy

 

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Presa In Carico Per Pazienti Borderline Dipendenti

Relativamente alle possibilità di presa in carico che possono essere rivolte a pazienti con BPD e SUDS, Welch (2006) propone un quadro abbastanza esaustivo della situazione americana:

  1. Trattamento utilizzato nel caso di abuso di sostanze: questi tipi di trattamenti in genere si prefiggono diversi tipi di obiettivi, quello ideale
    viene rappresentato dall’astinenza. Nonostante ciò gli operatori sono
    spesso consapevoli della difficoltà ad attuare questo tipo di obiettivo,
    specialmente in una fase iniziale, per cui si prefiggono mete di natura
    diversa, come la riduzione dei comportamenti a rischio, tutto questo in
    accordo con il “paradigma della riduzione del danno” (Meringolo & Zuffa;
    2001). La valutazione dell’efficacia di questi interventi difficilmente prende in considerazione un miglioramento anche nel disturbo di personalità, tuttavia l’andare ad agire su comportamenti dannosi come, rischio di contrarre HIV, comportamenti criminali, suicidio, significa andare ad agire su quelle condotte che caratterizzano anche il BPD.
  2. Trattamento per il disturbo di personalità: in questa tipologia di trattamento non viene considerato l’intervento sulle problematiche di
    abuso di sostanze, in realtà è auspicabile un’indagine diretta ad investigare e intervenire da parte del terapista sull’uso di droghe.
    Alcuni di questi trattamenti si sono poi adattati a trattare problemi di
    questo tipo, come quello illustrati qui di seguito.
  3. Speciali approcci per persone con disturbi di personalità e abuso di
    sostanze: rientra in questa categoria un numero abbastanza ristretto di
    approcci, uno di questi è la “Terapia Dialettico Comportamentale”
    (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty & Kivlahan, 2002; Linehan et al., 1999). Questa terapia ritiene che i comportamenti disadattivi del paziente abbiano la funzione di regolare esperienze emotive negative, la riduzione della tensione emotiva provocata da queste condotte rinforza l’utilizzo futuro di queste strategie di comportamento. La prospettiva di inserire questo tipo di terapia all’interno dei protocolli utilizzati nell’abuso di sostanze già esistenti si rivela tuttavia difficile da percorrere e costosa (Bornovalova & Daughters, 2007). I risultati relativi all’efficacia di questa terapia nella riduzione dell’uso di sostanze sono abbastanza discordanti, ad esempio, ricerche condotte da Linehan et al. (1999, 2002), rilevano risultati positivi, ma in uno studio di Van den Bosch, Verheul, Schippers e van den Brink (2002) sono riportano esiti diversi, in particolare la terapia sembra essere efficace per quanto riguarda il BPD, ma non ha particolari effetti nella remissione da abuso di sostanze rispetto alle terapie tradizionalmente utilizzate.
    Un altro approccio specifico per pazienti con disturbi di personalità e
    dipendenza da sostanze è la “Dual Focus Schema Therapy” di Ball (1998).
    Il trattamento prevede di combinare tecniche di prevenzione delle ricadute
    con una identificazione e analisi degli schemi disadattivi del paziente e
    delle sue strategie di coping. Risultati relativi all’efficacia di questo intervento non sono molti, in riferimento specifico al trattamento di pazienti borderline Ball e Young (2000) non riportano esiti positivi.

Stone (2006) sottolinea come la gran mole di letteratura dedicata al BPD, dipende proprio dalle tante difficoltà che si riscontano nel trattamento, ulteriormente aggravate dalla compresenza di disturbi dell’asse I; molte evidenze empiriche suggeriscono infatti che la presenza dei due quadri patologici è spesso predittiva di scarsi risultati terapeutici (American Psychiatric Association, 2001; Compton, Cottler, Jacobs, Ben-Abdallah & Spitznagel, 2003; Gunderson, Daversa, Grilo, McGlashan, Zanarini, Shea, et al., 2006; Madeddu, Prunas, Mantelli & Ravera, 2005; Marlowe, Kirby, Festinger, Husband & Platt,1997; Martinez-Raga, Marshall, Keaney, Ball & Strang, 2002; Reich & Vasile, 1993; Ross et al., 2003; Skinstad & Swain, 2001; Zanarini et al., 2004).

Questo gruppo di pazienti tra le tante difficoltà presentano una maggiore
frequenza di comportamenti autolesivi, suicidio e polidipendenza, sono inoltre estremamente vulnerabili a ricadute e drop out (American Psychiatric Association, 2001; Budman, Demby, Soldz & Merry, 1996; Caviglia et al., 2007; Chiesa, Drahorad & Longo, 2000; Fioritti & Solomon, 2002; Haro et al., 2004; Links et al., 1995; Linehan, 1993a, 1993b,1999; Madeddu et al., 2005; Martinez-Raga et al., 2002; Senis, 2005; Skinstad & Swain, 2001; Skodol et al., 1999; Thomas, Melchert & Banken, 1999; Verheul, 2001; Verheul, van den Brink & Hartgers, 1998).

Tutto questo ha portato a pensare a un trattamento apposito per pazienti con DD in generale, con BPD e SUDS in particolare, soprattutto per venire incontro alle loro peculiari esigenze e difficoltà.
Ad esempio sono stati sviluppati programmi che si focalizzano sulla prevenzione delle ricadute: l’attenzione è posta sui “fattori precipitanti” dell’uso di droghe e sulla possibilità di affrontare con nuove modalità situazioni vecchie e nuove (Fioritti & Solomon, 2002; Marlatt & Witkiewitz, 2005).

Allo stesso modo sono stati implementati programmi per la gestione dei drop out, in questo senso è fondamentale ad esempio il doppio setting terapeutico (Caviglia et al., 2007; Linehan, 1993a, 1993b; Liotti, 1999c). Il doppio setting ha infatti la possibilità di ridurre le difficoltà legate a un transfert terapeutico troppo intenso e da al paziente la possibilità di costruire relazioni significative con più figure di riferimento.

Nel tentativo di migliorare i risultati terapeutici, molti autori hanno riscontrato la centralità di due variabili: l’alleanza terapeutica e la motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007; Connors, DiClemente, Dermen, Kadden, Carrol & Frone, 2000; Drake, 2006; Drake, Mercer-McFadden, Mueser, McHugo & Bond, 1998; Drake, Mueser & Brunette, 2007; Edens, Peters & Hills, 1997; Fioritti & Solomon, 2002; Linehan, 1993a; Manzato & Fea, 2004; Tact, Murphy, Musser & Remington, 2004; Warwar, Links, Greenberg & Bergman, 2008).

Queste due variabili sono considerate fattori chiave nel trattamento e risultano particolarmente “danneggiate” da alcune caratteristiche del BPD, infatti alcuni sintomi come, instabilità emotiva, relazioni tumultuose, tentativi di suicidio, episodi di dissociazione, crisi ricorrenti aggravate dall’uso di sostanze (American Psychiatric Association, 1994), possono rendere difficile l’instaurarsi di una relazione terapeutica (Bornovalova & Daughters, 2007).

Similmente, fattori come, incostanza nella rappresentazione di sé e dell’altro, frequenti cambiamenti negli obiettivi e nei valori (American Psychiatric Association, 1994), possono determinare fluttuazioni nella motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007). A questo proposito è stato rilevato che la motivazione può predirre tanto l’abbandono, quanto l’impegno nella terapia da abuso di sostanze (Connors et al., 2000; De Leon, Hawke, Jainchill & Melnick, 2000) e che è il miglior predittore di abbandono nei pazienti borderline (Linehan, 1993a; Verheul et al., 1998).

Infine molti autori concordano su alcuni elementi essenziali nel trattamento di pazienti con BPD e SUDS (Drake, 2006; Drake et al., 1998; Drake et al., 2007; Edens et al., 1997; Fiorin & Citron, 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Madeddu, 2005; Manzato & Fea, 2004; Milesi, Bertrando, Peroni & Clerici, 2003):

  1. Un trattamento a medio/ lungo termine e integrato;
  2. Una presa in carico individualizzata con una valutazione diagnostica
    completa;
  3. Un coinvolgimento della famiglia per risanare i rapporti con essa;
  4. Esami medici per monitorare lo stato di salute fisica;
  5. Revisione periodica della terapia farmacologia;
  6. Partecipazione a gruppi di auto aiuto;
  7. Terapia individuale e di gruppo;
  8. Intervento psicosociale;
  9. Atteggiamento ottimista e privo di confrontazione del terapeuta.

Nonostante non sia possibile individuare un modello di trattamento
preconfezionato, attraverso gli studi recenti condotti da alcuni autori (Drake, 2006; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato, 2007) è possibile rintracciare delle principali fasi di intervento:

  1. Trattamento Acuto e Stabilizzazione: la prima fase consiste generalmente
    nel trattamento dei problemi acuti e nella stabilizzazione del quadro;
  2. Trattamento Iniziale: l’obiettivo principale è quello di mantenere la
    persona libera dalle sostanze. Il lavoro in questa fase cerca di rimpiazzare
    comportamenti disadattivi e disfunzionali con altri che mantengono lo
    stato di sobrietà. Le fasi iniziali hanno dunque una funzione di stabilizzazione dell’abuso di sostanze e dei problemi psichiatrici. Per gli
    autori la buona riuscita del trattamento è proprio legata al trattamento
    simultaneo dei due quadri patologici.
  3. Trattamento Avanzato: in questa fase si assiste invece ad un
    consolidamento dei risultati ottenuti e al perseguimento di obiettivi più o
    meno ambiziosi in relazione alle caratteristiche dell’individuo.

Nonostante questo, alcune evidenze sostengono che, sebbene persone con disturbi di personalità possono presentare problemi pre e post trattamento maggiori di quelli senza questo tipo di disturbi, i benefici che possono ottenere nel trattamento non sono significativamente diversi (Haro et al., 2004; Marlowe et al., 1997; Ralevski, Ball, Nich, Limoncelli & Petraski, 2007; Verheul, 2001; Welch, 2006).

Van den Bosch, Verehul e van den Brink (2001), rilevano che, nel caso di
compresenza di BPD e abuso di alcol, sebbene questi pazienti riportano, maggiori livelli di ansia, suicidio e superficialità, presentano minori livelli di sospettosità, ostilità e rabbia. Secondo gli autori le differenze tra presenza e assenza dei due quadri patologici non è poi così accentuata e non motiva certamente l’esclusione di queste persone dei trattamenti generalmente utilizzati. Questo risultato è in accordo con evidenze ottenute successivamente in altre ricerche, in cui è sottolineato come l’abuso di sostanze non è che una manifestazione clinica del BPD e non rappresenta pertanto una condizione di significato clinico che motiva
una eterogeneità nel trattamento (Van den Bosch et al., 2002; Van den Bosch, Koeter, Stijnet, Verheul & Van den Brink, 2005; Verheul, van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen & van den Brink, 2003).

Compton et al. (2003), individuano un quadro ancora più complesso
differenziando i risultati per uomini e donne. La loro ricerca dimostra che la presenza di BPD e SUDS è predittiva di scarsi risultati terapeutici, ma solo nella popolazione maschile. Non ci sono invece differenze significative nella popolazione femminile.

Infine Verheul (2001), sostiene che la presenza di drop-out nei pazienti con abuso di sostanze e disturbi di personalità non sia poi così elevata.

Sono rintracciabili dunque due posizioni principali:

  1. La prima posizione, sostenuta da una grande mole di letteratura, ritiene
    che pazienti con BPD e SUDS, presentano notevoli difficoltà nel
    trattamento, al punto da richiedere un percorso specialistico di presa in
    carico;
  2. La seconda posizione, sebbene meno corposa della precedente, tende a minimizzare i problemi che questa categoria di persone presenta e non giustifica una presa in carico specialistica.
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Rapporto Tra Disturbo Borderline E Disturbi Correlati all’Uso di Sostanze

Una parte della letteratura ritiene che i disturbi di personalità aumentano la vulnerabilità dell’individuo ad utilizzare sostanze, queste diventano dunque una sorta di autoterapia. L’aspetto del BPD che causa questo tipo di relazione è l’impulsività, a sua volta collegabile ad un ambiente frammentato e deviante e a deficit nel sistema serotoninergico (Caspi, Begg, Dickson, Harrington, Langley, Moffit & Silva, 1997; Stepp, Trull & Sher, 2005; Verheul, 2001; Tarter & Vanyukov, 1994; Zimmerman & Coryell, 1989).

Plausibile è anche la relazione inversa, ovvero la presenza di abuso/dipendenza da sostanze predice la comparsa del BPD (Rohde, Lewinsohn, Kohler, Seeley & Brown, 2001; Thatcher, Cornelius & Clark, 2005).

Un’altra parte di letteratura tende invece a privilegiare un modello di influenza reciproca tra i due disturbi, per esempio un consumo cronico ed eccessivo di alcol, può essere legato a deficit serotoninergici, che a loro influenzano comportamenti impulsivi e autodistruttivi. Presumibilmente individui vulnerabili allo sviluppo del BPD, sono particolarmente sensibili alle conseguenze dell’uso di sostanze, oppure eventi di vita che caratterizzano persone con problemi legati all’uso di sostanze,
possono essere una considerevole fonte di stress per individui vulnerabili allo sviluppo del BPD (Bornovalova, Lejuez, Daughters, Rosenthal & Lynch, 2005; Trull et al., 2000).

Un’altra possibilità considerata è che questa relazione in realtà sia un artefatto, dipendente per esempio dai criteri diagnostici che vengono utilizzati per il BPD.

In questo caso infatti l’abuso di sostanze viene fatto rientrare nell’impulsività (Criterio 4). Tuttavia alcuni studi smentiscono questa ipotesi (Dulit, Ryer, Haas, Sullivan & Frances, 1990).

 

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Psicologia

Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Doppia Diagnosi

Con il termine doppia diagnosi (DD)2 si intende, letteralmente, la presenza contemporanea di due disturbi psichiatrici che soddisfano i criteri diagnostici di un sistema nosografico di riferimento, nella nomenclatura psichiatrica si intende invece la compresenza di SUDS (dipendenza o abuso), con un altro disturbo psichiatrico (American Psychiatric Association, 1994; Faravelli, 2005; Manna, Daniele & Pinto, 2002).

Il termine DD deriva da una traduzione approssimativa del termine anglosassone “dual diagnosis” (De Leon, 1989), tuttavia il fenomeno della compresenza nello stesso soggetto di due o più diagnosi è noto anche con il termine comorbidità.

Alcuni autori parlano invece di “cosindromicità” (Ginanneschi, 2008). Il termine comorbidità rimanda infatti a due distinte eziopatogenesi, cosa rara in ambito psichiatrico rispetto a quello medico. L’espressione DD suggerisce invece la presenza di una relazione causa effetto tra i due quadri patologici, difficilmente riscontrabile nella pratica clinica, e l’idea di un doppio trattamento.

L’assunzione di sostanze psicotrope si può dunque configurare come causa, conseguenza o fenomeno concomitante rispetto a disturbi psicopatologici, che possono variare da singoli sintomi o segni di sofferenza psichica, configurando talora dei disturbi sottosoglia, fino a disturbi gravi e conclamati, anche di natura psicotica.

Le combinazioni ulteriori con tratti o disturbi di personalità diversi, in genere appartenenti al cluster B, variano e moltiplicano i quadri clinici con caratteristiche diagnostiche, prognostiche e terapeutiche molto diverse (Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).

Il problema della DD ha dunque evidenziato come gran parte delle così dette patologie sociali da dipendenze patologiche (tossicodipendenza, alcolismo, disturbi del comportamento alimentare etc…), hanno un disturbo psicopatologico preesistente, concomitante o susseguente ad esse (Manzato & Fea, 2004; Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).

Questa relazione può essere vera o spuria, disturbi indotti. I disturbi indotti possono sia scomparire in seguito alla sospensione dell’assunzione della sostanza psicoattiva, sia permanere come disturbo residuo, detto anche disturbo mentale organico indotto.

Quanto appena detto si accompagna molto spesso ad una confusione sulla
presenza o meno di una DD in un paziente, a volte infatti quando tali pazienti richiedono di entrare in terapia, le loro sindromi psichiatriche acute sono spesso scambiate per sintomi indotti dalle sostanze stupefacenti, o viceversa, fenomeni legati alla disassuefazione o all’intossicazione, sono scambiati per malattie psichiatriche. Inoltre anche quando la DD è accertata difficilmente viene presa in considerazione per gli interventi terapeutici successivi. (Fioritti & Solomon, 2002;

Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).
Dunque, il processo diagnostico di tali pazienti, molto spesso è difficile, richiede osservazioni prolungate e disponibilità del clinico a rivedere costantemente le proprie conclusioni. Una corretta valutazione diagnostica è inoltre di fondamentale importanza a fini prognostici e per una corretta impostazione del trattamento (Fioritti & Solomon, 2002).

In termini generali la DD è un sottoprodotto della classificazione del DSM e rappresenta uno dei problemi metodologici maggiori della diagnostica psichiatrica (Bellio, 2005; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002).
In base alla sua strutturazione infatti il DSM non è in grado di definire
accuratamente situazioni cliniche complesse, se non affiancando più diagnosi contemporaneamente. Tali considerazioni hanno portato a pensare che la DD non sia che un artefatto del sistema categoriale. È difficile infatti immaginare che le diverse diagnosi psichiatriche presenti nel soggetto, corrispondano effettivamente a processi psicopatologici differenti e separati tra di loro, il clinico infatti solitamente percepisce un’unica configurazione psicopatologica, relazionale ed esistenziale, all’interno della quale interagiscono in modo complesso comportamenti e fenomeni psichici eterogenei.

Risulta quindi arduo distinguere lo stile tossicomanico dallo stile patologico complessivo della persona.

Nonostante queste riserve, di fronte ad un paziente con DD, diventa fondamentale analizzare la dinamica dei due fenomeni, capire come interagiscono e in che rapporto stanno tra di loro.

La relazione tra i due disturbi può essere molto complessa, la primarietà del disturbo psichiatrico può essere evidenziata da alcuni criteri: criterio di causalità (la classe di sostanze psicoattive, il pattern comportamentale, la storia e significato dell’assunzione, definiscono il rapporto intercorrente), criterio di utonomia (il disturbo psichiatrico è presente in astinenza), criterio temporale (il disturbo psichiatrico precede l’abuso di sostanze), criterio dell’espressività sintomatologia (il disturbo psichiatrico è evidente anche con il consumo della sostanza) e criterio di familiarità (è presente una storia familiare di disturbi psichiatrici).

La secondarietà del disturbo psichiatrico, come disturbo indotto, è dato dalla scomparsa del disturbo in seguito all’interruzione nell’assunzione della sostanza, ad eccezione dei casi in cui la sostanza porti a danni organici permanenti (Hasin, Samet, Nunes, Meydan, Matseoane & Waxman, 2006; Manzato & Fea, 2004).

La DD solleva molti problemi, primo fra tutti un quadro estremamente complesso di intervento. La presenza contemporanea di due o più disturbi determina infatti una maggiore gravità e tendenza alla cronicizzazione delle problematiche tossicologiche, mediche, psicologiche e sociali, rispetto alla sola condizione di dipendenza da sostanze psicoattive ed inoltre è più suscettibile a ricadute.

In questa tipologia di pazienti il decorso del disturbo è più lungo, la disabilità sociale è più grave, la riabilitazione è più lunga e difficile (Bellack, Bennett, Gearon, Brown & Yang, 2006; Fioritti & Solomon, 2002; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002; Manzato & Fea, 2004; Maremmani, Canoniero & Pacini, 2002; Mensi, 2004; Skodol, Oldham & Gallaher, 1999).

Fioritti e Solomon (2002), sostengono che, per i motivi sopra elencati, questo tipo di pazienti necessitano di programmi speciali che integrino e coordino elementi del processo di trattamento della malattia psichiatrica e della tossicodipendenza.

Il trattamento di pazienti con DD è un processo dinamico ed una storia di ricadute ed esacerbazioni deve essere messa in conto, il trattamento va inoltre individualizzato sulla base dei problemi specifici presentati da ciascun paziente.

Il personale che si trova a trattare con questa tipologia di persone si scontra spesso con quadri estremamente complessi e poco gratificanti, numerosi sono infatti gli insuccessi terapeutici e le ricadute.
In tale condizione anche la relazione con il paziente è gravemente danneggiata, oltre che dagli effetti della sostanza anche dalle problematiche connesse al disturbo psicopatologico (Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).

Tutto ciò porta quindi necessariamente a delle implicazioni sul piano clinicodiagnostico e soprattutto terapeutico-riabilitativo, poiché denuncia le necessità di una visione biopsicosociale del problema e un dunque un intervento di tipo integrato, psicoterapeutico e farmacologico, specifico per questi pazienti (Cicogni, 2004; Fioritti & Solomon, 2002; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002).

La questione della DD solleva anche un altro problema, la relazione tra
Dipartimento di Salute Mentale, Ser.T. e Comunità Terapeutica; tale condizione infatti tende a sovrapporsi tra i vari servizi e richiede un avvicinamento della psichiatria ad un ambito dal quale era stata separata, come previsto dalla legge 685 del 1975 (Bellio, 2005; Cicogni, 2004; Fiorin & Citron, 2005; Fioritti & Solomon, 2002).
Dunque le difficoltà incontrate dagli operatori dei Ser.T. e dei Dipartimenti di Salute Mentale sono sostanzialmente tre (Cimillo, Veronesi & Pretelli, 2005):

  1. La difficoltà di formulare una corretta diagnosi psichiatrica, data
    l’interferenza e lo stato di intossicazione da sostanze psicoattive del
    soggetto (Fioritti & Solomon, 2002; Hasin et al., 2006; Osservatorio
    Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004);
  2. La difficoltà di raggiungere, previa accurata e corretta disintossicazione,
    uno stato “drug free” del soggetto tossicomanico, onde effettuare una
    diagnosi più approfondita, per poi procedere a un trattamento il più
    possibile specifico ed efficace (Cicogni, 2004).
  3. Un terzo problema può essere rappresentato da una stretta collaborazione e integrazione tra Ser.T., Dipartimenti di Salute Mentale e Comunità
    Terapeutiche nella gestione del paziente (Cicogni, 2004).

Nell’ambito dell’approccio alla DD la fase clinico-operativa dovrebbe valutare i seguenti elementi:

  1. La diagnosi dei disturbi mentali e di personalità che coesistono con la
    dipendenza da sostanze;
  2. Il trattamento di gravi patologie concomitanti come: psicosi, disturbi
    dell’umore e disturbi di personalità;
  3. La diagnosi e il trattamento delle psicopatologie secondarie al consumo di
    alcol e di altre sostanze psicoattive;
  4. L’esistenza di un congruo numero di tossicomani con disturbi di
    personalità e/o altri disturbi psichiatrici di entità medio-grave, che sono al
    carico esclusivo al Ser.T. o al Dipartimento di Salute Mentale, non
    diagnosticati correttamente e non trattati adeguatamente.

I modelli di trattamento riabilitativo individuati per questi pazienti sono tre, integrato, parallelo e seriale (Cimillo et al., 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato & Fea, 2004; Osservatorio delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004):

  1. Trattamento integrato, è un approccio che combina gli elementi del
    trattamento del disturbo psichiatrico e di quello dell’uso di sostanze
    psicoattive in un programma integrato. Impegna clinici ed esperti di entrambi i settori e sostiene un approccio unificato al management del caso, esso risulta in letteratura il più efficace. Il trattamento di entrambi i disturbi avviene in un’unica struttura appositamente organizzata e il paziente viene seguito e sostenuto da una equipe pluriprofessionale. La presenza di clinici esperti nei due settori permette l’attuazione di un trattamento riabilitativo più adeguato ai bisogni del paziente, mediante
    psicofarmaci, psicoterapia individuale, psicoterapia di gruppo e altre
    tecniche terapeutiche;
  2. Trattamento parallelo, prevede il simultaneo trattamento del disturbo
    psichiatrico e di quello dell’uso di sostanze psicoattive. Sia il trattamento
    parallelo che seriale riguardano l’impiego di programmi preesistenti, il
    trattamento prevede un certo grado di collaborazione e integrazione di
    clinici esperti nei disturbi psichiatrici e clinici esperti nel settore delle
    dipendenze. Entrambi i trattamenti sono attuati in due sedi diverse e da due equipe pluriprofessionali curanti separate.
  3. Trattamento seriale, è il modello di trattamento più antico e comune. Prevede il trattamento distinto, non simultaneo e sequenziale del disturbo
    psichiatrico e da abuso di sostanze. In base a questa modalità un servizio
    segue il paziente, riservandosi di consultare l’altro, per esempio per un
    parere o una particolare terapia farmacologia, o lasciando l’intervento
    dell’altro ad una fase successiva.

Al momento attuale i pazienti accedono al servizio che essi o loro famiglie
scelgono, o a cui sono indirizzati dal medico generale, in base al bisogno che appare prevalente, e sono poi i medici della struttura che, in base alle necessità, attivano con diverse modalità i colleghi dell’altra (Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).
La Regione Toscana ha riservato una particolare attenzione a queste
problematiche. Nella delibera 1165/02 sono infatti definiti i requisiti e gli standard minimi di funzionamento delle Comunità Terapeutiche per tossicodipendenti; al suo interno viene anche delineato un programma specialistico per gli utenti con DD, con garanzia di un servizio multidisciplinare e integrato e di una sempre maggiore collaborazione tra pubblico e privato.

Andando più nello specifico la situazione a cui prestare particolare attenzione viene rappresentata dall’associazione tra BPD e SUDS. Questa tipologia di pazienti sembra infatti differenziarsi da qualsiasi stereotipo legato alla tossicodipendenza e più di ogni altra sembra necessitare di un protocollo di intervento specialistico e integrato fra le diverse professionalità coinvolte nella presa in carico (Pasudetti, Callegari, Bacchin & Fiorin, 2005; Trinciarelli, Damiani & Zane, 2004).

Fra i disturbi di personalità il BPD si caratterizza poiché impegna i servizi in frequenti azioni di contenimento e fronteggiamento delle urgenze, il paziente si distingue infatti per una deficitaria regolazione delle emozioni, degli affetti, delle relazioni e della identità personale, dando frequentemente luogo a quadri di funzionamento caratterizzati da una perdita di controllo degli impulsi.

In tali pazienti si rileva un quadro patologico più severo, in particolare un elevato numero di problemi psichiatrici associati, un maggior rischio di esposizione a malattie infettive, di un severo coinvolgimento nell’abuso di sostanze e di comportamenti autodistruttivi (Darke, Williamson, Ross, Teesson & Lynskey, 2004; Pasudetti et al., 2005; Pompili et al., 2004; Stone, 2006; Trinciarelli et al. 2004).

Cicogni (2004) paragona la presa in carico di questi pazienti al gioco dell’“Uomo Nero”; tutti i servizi tendono a scartare il caso fino a che l’ultimo che rimane perde la partita.

A tale proposito è sufficiente ricordare una frase di Fonagy e Target (2001): “È sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati con solo disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti.”

 

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Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze

L’assunzione di sostanze tossiche costituisce un fenomeno che sta assumendo un’importanza sempre maggiore e che, nonostante il gran numero di indagini, presenta notevoli ambiguità.

Anche se il problema medico-sociale dell’uso di sostanze è un fenomeno abbastanza recente, il suo uso è estremamente antico, se nota la presenza già nella Bibbia, nella cultura mediterranea e nelle mitologie pagane (Davison & Neale, 2004; Fossi & Pallanti, 1998; Lai Guaita, 1985).

Per quanto riguarda le definizioni, le iniziali difficoltà, sembrano almeno in parte risolte grazie alle proposte dell’Organizzazione Mondiale della Salute (Cancrini, Malagoli, Togliatti & Meucci, 1977; Fossi & Pallanti, 1998). Per droga si intende una sostanza, naturale o sintetica, in grado di modificare una o più funzioni, quando introdotta nell’organismo. Le modificazioni delle attività cerebrali determinano condizioni psichiche piacevoli o di minor sofferenza. Il consumo patologico di sostanze è ripartito in due categorie, abuso di sostanze e dipendenza da sostanze, che costituiscono i principali SUDS presenti nel DSM IV.

Secondo la definizione del DSM IV la dipendenza da sostanze è caratterizzata dalla presenza di almeno tre dei seguenti criteri, in un qualunque momento dello stesso periodo di dodici mesi:

  1. L’individuo sviluppa tolleranza, indicata dalla necessità di dosi notevolmente più elevate della sostanza per ottenere l’effetto desiderato, o dal fatto che gli effetti della sostanza si fanno marcatamente meno evidenti con l’assunzione della quantità abituale;
  2. Sintomi di astinenza, cioè sintomi fisici e psicologici negativi a seguito dell’interruzione nell’assunzione della sostanza, o ad una riduzione della quantità della stessa;
  3. L’individuo assume la sostanza in quantità maggiori, o per periodi più prolungati di quanto aveva previsto;
  4. L’individuo riconosce che il suo uso della sostanza è eccessivo, può anche aver provato a ridurne l’assunzione senza riuscirvi;
  5. L’individuo dedica gran parte del suo tempo a procurarsi la sostanza, o a riprendersi dai suoi effetti;
  6. L’individuo fa un uso continuativo della sostanza nonostante i problemi psichici o fisici da essa prodotti o esacerbati;
  7. L’individuo rinuncia o interrompe la propria partecipazione a molte attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza. Si diagnostica una dipendenza da sostanze, alla quale si accompagna una dipendenza fisiologica, detta tossicodipendenza, se si è in presenza di tolleranza o astinenza, cioè risultano soddisfatti i criteri 1 e 2.

Nella dipendenza fisica sintomi somatici come dolore, tremori, spasmi, che costituiscono la sindrome di astinenza, deriverebbero da modificazioni prodotte a carico del metabolismo cellulare. È distinta da questa, la dipendenza psichica, la persona avverte un intenso desiderio di assumere la sostanza che, se non viene esaudito, determina ansia, irrequietezza e depressione, questo tipo di dipendenza non sembra essere legata agli effetti della sostanza, tanto che può determinarsi anche verso sostanze placebo. Per la diagnosi di abuso di sostanze, l’individuo deve esperire una delle seguenti condizioni per un periodo di dodici mesi, in conseguenza all’uso ricorrente della sostanza (American Psychiatric Association, 1994):

  1. Incapacità di adempiere ad obblighi o responsabilità importanti, ad
    esempio assentandosi dal lavoro o trascurando la cura dei figli;
  2. Esposizione a pericoli fisici;
  3. Problemi di ordine legale o giudiziario, quale arresto per condotta molesta
    o violazione del codice stradale;
  4. Problemi sociale o interpersonali persistenti, quali litigi o incomprensioni
    con il coniuge.

La sezione del DSM IV relativa ai SUDS comprende altre diagnosi, come
intossicazione da sostanze e astinenza da sostanze.

L’intossicazione da sostanze viene diagnosticata quando, l’assunzione della sostanza influisce sul sistema nervoso centrale e produce effetti disadattivi sul piano cognitivo e comportamentale.

La sindrome di astinenza si può invece manifestare a seguito di una rapida
cessazione o riduzione nell’assunzione della sostanza, questa causa un disagio clinicamente significativo e una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

 

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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLO SISTEMICO

L’approccio sistemico-relazionale ha costruito la sua metodologia clinica intorno all’idea che il disagio psichico può essere colto attraverso l’osservazione delle relazioni umane. Si tratta di relazioni specifiche, peculiari e necessarie per lo sviluppo di ogni individuo, ovvero quelle che vengono a costituirsi all’interno del nucleo familiare (Davison & Neale, 2004).

Il paziente allora non è colui che subisce ed esibisce un sintomo, ma è esso stesso il sintomo di una famiglia disfunzionale.

Per i pionieri della terapia familiare l’enigma della psicopatologia trovava così soluzione al di là dell’individuo in sé e della sua organizzazione psichica, ma anche al di là delle sue esperienze passate.

Ciò che è osservabile al momento, ossia i comportamenti, le relazioni, la comunicazione, porta già scritta la storia del disturbo ed è, allo stesso tempo, il terreno su cui intervenire al fine di produrre il cambiamento terapeutico.

In base a questa ottica appare del tutto inutile addentrarsi nel labirinto dell’inconscio, fare affiorare ricordi, esperienze, frammenti di vita. Il modello sistemico-relazionale nasce intorno agli anni cinquanta, all’interno di un contesto sociale e culturale che aspirava infatti a innalzare la psicologia al pari delle così dette scienze “esatte” (Monguzzi, 2003).

Dal punto di vista della psicologia sistemica esiste qualcosa nel sistema globale in cui è inserito il paziente che, nel suo tentativo di attivarsi per aiutare a risolvere la situazione, può portare a preservare alcuni atteggiamenti e comportamenti disfunzionali e non permette quindi di avviare uno sblocco (Baranello, 2004).

La famiglia di un paziente borderline inizia così ad organizzarsi secondo un equilibrio da cui però alla fine risulta essere schiacciata.

La funzione dello psicologo sarà dunque quella di riorganizzare le risorse di modo che siano più funzionali e consentano un miglioramento delle condizioni del sistema.

Il percorso di sostegno psicologico ha come obiettivo quello di fornire soluzioni adeguate per impedire al sistema di irrigidirsi, ovviamente l’intervento risulta tanto più efficace quanto più precoce, prima cioè che la famiglia entri in uno stato psicologico di pessimismo, rinuncia e insoddisfazione.

Questo tipo di intervento mira a raggiungere un’armonia del sistema, che mantiene comportamenti, atteggiamenti e pensieri disfunzionali.

Spesso la famiglia nel tentativo di aiutare il paziente con BPD, rinuncia a se stessa, alle proprie attività; dimenticando anche i propri problemi.

Tutta la vita della famiglia inizia a girare intorno al paziente che utilizzerà atteggiamenti di tipo manipolatorio per gestire l’ambiente e gli altri.

La famiglia di un paziente con BPD si trova a fronteggiare continui cambi di posizione, frequenti alterazioni dell’umore, ira improvvisa e minacce. Ad ogni apparente miglioramento corrisponde quasi sempre una ricaduta. Un momento sembra che tutto vada bene ed il giorno dopo, ma a volte soltanto poche ore o pochi minuti dopo, accade esattamente l’opposto.

Nella maggior parte dei casi la famiglia cercherà di convincere il paziente a seguire un percorso di cura, ma questo generalmente non accetterà un aiuto psicologico, in quanto ritiene di non averne bisogno.

In base al paradigma sistemico un cambiamento è comunque possibile con interventi psicologici che sono indirettamente rivolti al paziente, mentre sono tecnicamente diretti al sistema su cui interviene.

Nel sostegno psicologico inoltre il più importante passo da eseguire è la valutazione del funzionamento globale del sistema, in quanto orienterà tutto l’iter dell’intervento psicologico. I sintomi tipici del BPD vanno letti integralmente con la loro specifica funzione all’interno del contesto di vita del paziente.

Un altro fattore da valutare è infine la visione da parte del paziente di sè stesso e dei propri campi di esperienza. L’approccio di sostegno, seguendo il paziente nel corso del tempo, un genitore, un partner o l’intera famiglia, mira a ridurre il solco tracciato dalla scissione, che si manifesta attraverso una forma di pensiero e comportamento dicotomici (o tutto o nulla, o buono o cattivo, o idealizzato o svalutato).

Lo psicologo cercherà di favorire la soddisfazione dei bisogni fondamentali del paziente, sostituendo gradualmente ai desideri disfunzionali, desideri equivalenti, ma funzionali al raggiungimento degli obiettivi di gratificazione dei bisogni di base.

Le linee guida per l’intervento di sostegno tracciate dalla psicologia sistemica sono chiare: lasciare inalterato ciò che funziona e modificare quello che crea disagio al paziente. Non alterare e non intaccare ciò che al paziente piace così com’è, al fine di favorire una scelta consapevole di rinuncia da parte del paziente stesso dei propri comportamenti disfunzionali, soltanto quando sarà in grado di desiderarlo (Baranello, 2004).

 

 

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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLO COGNITIVO- EVOLUTIVO

I più recenti sviluppi teorici e clinici di matrice costruttivista hanno portato allo sviluppo di una prospettiva cognitivo-evolutiva e della teoria dell’attaccamento, che ne è l’importante matrice concettuale di riferimento (Lambruschi, 2004).

Uno dei maggiori esponenti, relativamente alle sue concettualizzazione sul BPD, è Giovanni Liotti (2001), la cui posizione può essere vista come un’integrazione della prospettiva di Kernberg, che vede come nucleare per il disturbo la presenza di rappresentazioni scisse e multiple, quella di Marsha Linehan, in cui è invece centrale il deficit nella regolazione delle emozioni e quella di Fonagy (Fonagy, 1999; Fonagy & Target, 1996), in base al quale il nucleo del disturbo risiede in un deficit delle funzioni metacognitive.

Nella prospettiva cognitivo–evolutiva la psicopatologia consiste in una serie di ostacoli che strutture e processi cognitivi abnormi pongono al riconoscimento e dunque alla regolazione delle emozioni.

Andando più nello specifico si può distinguere tra due tipi di conoscenza, la conoscenza procedurale o implicita, costituita da schemi motori ed emozioni che prescindono il linguaggio, e la conoscenza dichiarativa o esplicita, dichiarabile attraverso le proposizioni verbali. A sua volta la conoscenza esplicita si divide in conoscenza semantica, fatta di significati generali, ed episodica, costituita da episodi specifici.

Questo paradigma ritiene essenzialmente che la psicopatologia possa avvenire secondo due processi:

  1. Eventuali disconnessioni tra conoscenza episodica e semantica del sé;
  2. Eventuali ostacoli ai processi per cui la conoscenza implicita (soprattutto relativa alle emozioni) può divenire almeno parzialmente esplicita (Liotti, 2001).

Nel primo caso facciamo riferimento a un processo descritto anche da Bowlby (1980, 1988), il bambino taglia fuori dei ricordi episodici negativi dalla coscienza perché in disaccordo con conoscenze semantiche idealizzate dei genitori, questo avviene, sia per disposizioni innate del bambino a cercare conforto, sia per pressioni interpersonali dei genitori.

Nel secondo caso invece si fa riferimento alla costruzione di metafore, come ponte che si viene a creare tra una conoscenza implicita ed esplicita (Liotti, 2001). Le emozioni sono le prime complesse attività mentali inconsce e innate, che possono acquisire la qualità di coscienza, la conoscenza verbale delle emozioni implica processi mentali simili alla costruzione e comprensione di metafore.

Lo sfondo delle metafore più importante nella conoscenza di sé è fornito dalle sensazioni e atteggiamenti corporei connessi alla fisiologia delle emozioni, grazie alla metafora, il silenzio del corpo, agitato da correlati neurovegetativi dell’emozione, diviene cosciente.

Per comprendere la metafora occorrono capacità metacognitive, deficit in questo ambito sono connessi a passate o presenti condizioni intersoggettive e sono ritenuti responsabili del fallimento dei processi volti a rendere esplicito ciò che è implicito.

La prospettiva evoluzionista ritiene che la coscienza abbia un’origine prevalentemente intersoggettiva, ovvero la conoscenza inferenziale dei contenuti della mente dell’altro è la condizione necessaria per la costruzione simultanea di una conoscenza sulla propria mente.

Ricerche condotte sulla costruzione della Teoria della Mente suffragano questa ipotesi (Fonagy, 1999; Liotti, 2001; Lorenzini & Sassaroli, 1995). Teoria della Mente e metacognizione sono concetti emersi nel cognitivismo, entrambi implicano la capacità di monitorare i processi che si svolgono nella mente.

Con Teoria della Mente si intende la capacità della mente umana di rappresentarsi l’evento mentale, di attribuire stati mentali a sé e agli altri e sulla base di ciò spiegare e/o prevedere il comportamento manifesto (Premack & Woodruff, 1978). Lo sviluppo di tale capacità viene testato nei bambini attraverso compiti di falsa credenza, che dimostrano se il bambino è in grado di attribuire all’altra persona contenuti mentali diversi dai propri.

Sulla base di quanto detto, solo quando il bambino conosce che l’altro ha una mente può cominciare a costruirsi una idea compiuta della propria. Deficit o difetti nella Teoria della Mente fanno si che alcuni contenuti che potenzialmente potevano divenire coscienti restino inconsci, se il deficit si protrae nel tempo avremo carenti capacità di riflettere sull’esperienza soggettiva, che tanta importanza riveste nei disturbi di personalità.

Conseguenza di ciò è che le emozioni e le altre conoscenze tacite, se rimangono estranee alla coscienza, non possono essere regolate e modulate con la stessa flessibilità con cui si regolano i sentimenti coscienti.

Questi deficit metacognitivi e della Teoria della Mente sono ascrivibili al contesto relazionale in cui il bambino è immerso e che si esplica attraverso un comportamento di attaccamento disorganizzato (Fonagy, 1999; Liotti, 2001).

La ricerca sull’attaccamento nel primo anno di vita dimostra che, nelle famiglie a basso rischio di disturbo psicologici, la maggior parte dei bambini riesce ad organizzare il proprio pattern di attaccamento verso ciascun genitore, tale comportamento riflette lo stile con cui il genitore li ha accuditi (Ainsworth, Blehar, Waters & Walls, 1978; Bretherton, 1985, 1990; Main, 1995; Meins, 1997).

I pattern organizzati di attaccamento individuati sono tre, sicuro, insicuro-evitante e insicuro-resistente, circa l’80% dei bambini nei campioni a basso rischio riesce a organizzarsi su una di queste tre modalità, il 15-20% invece non riesce nel compito organizzativo (Lambruschi, 2004; Main & Morgan, 1996; Solomon & Gorge, 1999).

Inoltre se andiamo a vedere il comportamento di attaccamento di bambini in famiglie ad alto rischio1 , nel primo anno di vita, la maggioranza di questi mostra un pattern disorganizzato (Carlson , Cicchetti , Barnett & Braunwald, 1989; Lyons-Ruth, 1996; O’Connor, Sigman & Brill, 1987; Radke-Yarrow, McCann, Demulder, Belmont, Welsh, 1995).

Le strategie di attaccamento organizzate vengono rilevate attraverso una sequenza standardizzata di brevi episodi di separazione e riunione fra bambini e genitori, detta Strange Situation (Ainsworth et al., 1978).

Nel pattern di attaccamento sicuro, osservato nel 60-65% della popolazione normale (Van Ijzendroorn & Kroonenberg, 1988), i bambini protestano nella fase di separazione e si calmano al momento della riunione con la figura di attaccamento.

Nel pattern insicuro-resistente, riguardante il 10-15% della popolazione normale (Van Ijzendroorn & Kroonenberg, 1988), i bambini resistono al conforto che viene offerto al momento della riunione e continuano a protestare. Infine nel pattern insicuro-evitante, osservato nel 20-25% della popolazione normale (Van Ijzendroorn & Kroonenberg, 1988), i bambini non protestano al momento della separazione ed evitano il contatto con la figura di attaccamento al momento del ricongiungimento.

Questi tre modalità di attaccamento sono la conseguenza del tipo di risposta che i bambini hanno ottenuto dalla figura di attaccamento nel corso del primo anno di vita: il pattern sicuro è la conseguenza di risposte pronte ed efficienti alle richieste di cura, qui il bambino esprime nel suo comportamento la memoria di una risposta pronta al suo pianto; il pattern evitante è correlato ad un invito all’autosufficienza emotiva rivolta dalla figura di attaccamento al bambino, che esprime dunque l’intenzione di non voler inutilmente infastidire il genitore con richieste di affetto; il pattern resistente deriva da risposte al pianto del bambino imprevedibili e incostanti, oscillanti tra l’avvicinamento e la disattenzione, il bambino manifesta nel comportamento l’imprevedibilità nel perdere e ottenere vicinanza, nella Strange Situation si mostra infatti inconsolabile.

In tutti e tre i casi i bambini mostrano bene che cosa si attendono dal genitore e organizzano il proprio comportamento sulla base di questa aspettativa (Ainsworth et al., 1978; Bretherton, 1985; Liotti, 1994; Meins, 1997).

Per quanto riguarda il comportamento di attaccamento non organizzato questo si manifesta con modalità che possono essere tra loro diverse, ma che comunque sono accomunate dalla presenza simultanea, o in rapida successione, di azioni tra lori incompatibili o dotate di finalità inconciliabili, ovvero dalla perdita di orientamento e finalità nella condotta (Main & Solomon, 1990).

Vengono classificati come attaccamento disorganizzato casi in cui, nella Strange Situation, i bambini mostrano di cercare la vicinanza della figura di attaccamento durante la separazione, per poi evitarla attivamente durante la riunione.

Sono considerati casi di attaccamento disorganizzato quelli in cui i bambini si muovono verso la figura di attaccamento con la testa girata in un’altra direzione, in modo da evitare lo sguardo, o quelli in cui la richiesta di vicinanza è

immediatamente seguita da chiare manifestazioni di paura, immobilità improvvisa o fuga (Liotti, 1999c, 2001; Lorenzini & Sassaroli, 1995).

Le indagini rivolte a definire gli antecedenti dell’attaccamento disorganizzato nel primo anno di vita, hanno identificato una forte correlazione tra l’esistenza di lutti o traumi irrisolti del genitore.

I primi a verificare questo rapporto sono stati Main e Hesse (1990), successivamente l’osservazione è stata replicata più volte da gruppi di ricerca indipendenti (Ainsworth & Echberg, 1991; Benoit, & Parker, 1994; Liotti & Pasquini, 2000; Lyons-Ruth, & Block, 1996).

Per spiegare l’associazione tra lutto o trauma irrisolto nei genitori e attaccamento disorganizzato, Main e Hesse (1990, 1992) hanno avanzato la seguente ipotesi. Il ricordo del trauma non risolto tende ad affiorare alla mente in modo compulsivo e imprevedibile, quando ciò avviene nella mente di un genitore che sta accudendo un figlio, si produrranno espressioni di paura nel volto e il bambino sarà spaventato nel notare tali espressioni (Fields & Fox, 1985).

Si viene dunque a creare nel piccolo un conflitto insolubile fra due motivazioni innate, il sistema dell’attaccamento, che lo obbliga a cercare la vicinanza protettiva del genitore ogni volta che si trova in pericolo, e il sistema difensivo più arcaico, che lo porta a fuggire o immobilizzarsi di fronte ad uno stimolo minaccioso (Main & Hesse, 1990, 1992).

Main e Hesse (1990, 1992) hanno chiamato frightened/frightening (spaventato e che incute paura) il genitore responsabile della disorganizzazione dell’attaccamento del bambino.

La teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1969, 1988) sostiene che, l’esperienza fatta dal bambino durante le prime esperienze di attaccamento, viene racchiusa in particolari strutture (Amini, Lewis, Lannon & Louie,1996), chiamate Internal Working Models (Modelli Operativi Interni), che rappresentano un tipico esempio di traduzione della conoscenza implicita, in conoscenza esplicita semantica.

Queste rappresentazioni, costituite a partire da ripetute esperienze di attaccamento, contengono la rappresentazione di sé e del genitore nelle relazioni e attribuiscono valore e significato alle emozioni di attaccamento percepite in sé e nell’altro (Bowlby, 1973, 1988; Bretherton, 1985, 1990).

È grazie all’azione dei Modelli Operativi Interni che il comportamento di attaccamento, di per sé innato, si differenzia in funzione dell’esperienza e viene organizzato secondo i tre pattern, oppure risulta disorganizzato (Liotti, 2001). Nel pattern sicuro, il Modello Operativo Interno contiene una rappresentazione unitaria, coerente ed organizzata di sé e della figura di attaccamento, in cui le emozioni provate dal sé sono valutate positivamente perché validate da una figura di attaccamento disponibile ed affidabile.

Nel pattern evitante, le emozioni di vulnerabilità del sé sono viceversa rappresentate come una fonte di fastidio per la figura di attaccamento e quindi come qualcosa da evitare di esprimere. Nonostante la rappresentazione negativa delle emozioni di attaccamento, il Modello Operativo Interno conserva sufficienti caratteristiche di unità, coerenza organizzazione.

Il Modello Operativo Interno del pattern resistente permette una sufficiente coerenza rappresentativa: la figura di attaccamento è rappresentata come imprevedibile nelle sue risposte, mentre il sé è rappresentato, ancora unitariamente, come disposto a manifestare con particolare energia e continuità le proprie emozioni di attaccamento, in modo da controllare i movimenti (altrimenti imprevedibili) di allontanamento dell’altra persona.

Nel caso del pattern disorganizzato invece ogni relativa unità e coerenza è inesorabilmente e gravemente infranta (Liotti, 1992, 1995, 1999a, 1999b; Main, 1991).

Il bambino, a partire da una memoria implicita della figura di attaccamento che lo accoglie con espressione di paura, può costruire polarità rappresentative drammatiche del persecutore, del salvatore e della vittima (triangolo drammatico). In base a questo il piccolo potrà rappresentarsi come persecutore, in virtù delle espressioni impaurite della madre nell’avvicinarsi a lui; potrà anche rappresentarsi come vittima della madre, in quanto minacciosa e spaventante; infine potrà costruire una immagine di sé come salvatore, giustificata dal conforto che la madre, un momento prima terrorizzata, può trarre dal contatto con il bambino.

In breve, si può inferire che l’esperienza di essere accudito da un genitore frightened/frightening si riflette in una tendenza a costruire rappresentazioni di sé con l’altro che sono molteplici e reciprocamente incompatibili (Liotti, 1995, 1999a, 1999b, 2001; Main & Morgan, 1996).

Nel triangolo drammatico abbiamo dunque attribuzioni multiple e dissociate delle emozioni di attaccamento di sé e degli altri, nel corso dello sviluppo gli stereotipi rappresentativi del triangolo drammatico divengono simili a temi narrativi, intorno ai quali prendono forma le interpretazioni e le narrazioni autobiografiche, frammentate e dissociate. All’interno della propria narrazione le emozioni non potranno quindi essere descritte con sufficiente coerenza e chiarezza e potrà capitare di assistere a racconti di pazienti in cui le emozioni sono totalmente omesse.

La condizione interattiva che caratterizza l’attaccamento disorganizzato è caratterizzata da manifestazioni, espressioni del volto e posture che suggeriscono la presenza di alterazioni funzionali dell’attenzione e della coscienza, simili a quelle in uno stato di trance (Hesse & Van Ijzendoorn, 1999; Liotti, 2001; Main, 1995; Main & Hesse, 1992; Main & Morgan, 1996).

Lo stato di coscienza alterato rappresenta il correlato del fallimento delle operazioni di sintesi e organizzazione della coscienza, questa non è in grado di operare efficacemente sulla complessità e intensità emozionale delle memorie implicite dell’atteggiamento disorganizzato, è indicativo inoltre di difficoltà nello sviluppo ed esercizio della Teoria della Mente e delle funzioni metacognitive (Liotti, 2001).

Se si va a guardare una situazione di attaccamento sicuro nel primo anno di vita, questa è infatti correlata ad maggiore capacità di superare, fra i tre e i cinque anni, i compiti di falsa credenza, che dimostrano l’avvenuta costruzione, da parte dei bambini, di una Teoria della Mente (Meins, 1997). Dunque, i bambini con attaccamento sicuro mostrano, rispetto ai bambini con attaccamento insicuro e disorganizzato, una facilitazione delle funzioni metacognitive implicate nella distinzione fra apparenza e realtà (Flavell, Flavell & Green, 1983; Wimmer & Perner, 1983).

Anche i primi studi condotti il Manchester Child Attachment Story Task (Green, Stanley, Smith & Goldwyn, 2000) in bambini tra i 5 e gli 8 anni, sembrano andare in una maggiore capacità dei bambini sicuri di riconoscere la presenza simultanea di stimoli diversi, il possibile cambiamento dello stato emotivo nelle diverse situazioni, la diversità rappresentazionale, di distinguere l’apparenza dalla realtà, di mostrare maggiori capacità attentive e accesso ai propri sentimenti e pensieri. Adolescenti con attaccamento disorganizzato mostrano certamente una minore capacità di pensiero logico-formale rispetto a coetanei di eguale intelligenza, ma con storie di attaccamento sicuro o insicuro-resistente e insicuro-evitante, vengono inoltre considerati dagli insegnanti più portati ad “assentarsi mentalmente” (Liotti, 2001).

Fonagy (1999), in un interessante articolo, riporta i dati di una ricerca da lui condotta in cui rivela che, quando i padri e le madri ottengono punteggi elevati nella “scala della riflessione su sé stessi”, hanno una probabilità quattro volte maggiore di avere dei figli con attaccamento sicuro, rispetto a genitori con una limitata capacità riflessiva. Dunque la disponibilità di un genitore riflessivo aumenta la probabilità che nel bambino si sviluppi un attaccamento sicuro, il quale, a sua volta, favorisce lo sviluppo di una Teoria della Mente.

Come è già stato sottolineato metacognizione e Teoria della Mente sono centrali nel sistema mentale che regola l’espressione emotiva, di conseguenza l’attaccamento disorganizzato si mostra più importante della dimensione sicurezza-insicurezza nel permettere di prevedere risposte negative a traumi di separazioni e perdite (Adam, Keller & West, 1995).

In altre parole, sarebbe la disorganizzazione dell’attaccamento, assai più che la semplice insicurezza, a far prevedere risposte francamente patologiche ad eventi traumatici o di perdita.

Un attaccamento di tipo insicuro, ma soprattutto disorganizzato, porta con sé aspettative di rifiuto, intrusività, di conseguenza non proteggono dagli effetti psicologici legati al trauma, ma li amplificano.

L’attivazione di un Modello Operativo Interno disorganizzato comporta di per sé una esperienza dissociativa, tale modello infatti veicola rappresentazioni non integrate, contraddittorie di sé e dell’altro a cui si chiede cura.

Agli effetti dissociativi del trauma si vanno quindi a sommare la dissociazione nella rappresentazione di sé con l’altro derivante dalla disorganizzazione dell’attaccamento.

Tenendo presente che le famiglie dove si verifica più facilmente la disorganizzazione dell’attaccamento sono anche quelle dove è più alto il rischio di maltrattamenti e violenze (Carlson et al., 1989), si vede come due fattori di rischio per lo sviluppo del BPD, la disorganizzazione dell’attaccamento e l’esposizioni a traumi psicologici durante lo sviluppo successivo (ad esempio abuso sessuale), siano spesso interconnessi tra di loro.

A questo punto una serie di studi ipotizzano che il BPD non sia che una cronicizzazione del disturbo post traumatico da stress, verificatosi a causa di una grave trauma infantile (Adam et al., 1995; Herman & van der Kolk, 1987). I risultati in questo ambito non sono però uniformi, un’altra seri di studi (Gilmore & Cooper, 1985; Hudziak, Boffeli, Kriesman, Battaglia, Stanger & Guze, 1996; Koenigsberg, Kaplan, Zanarini, Frankerburg, Dubo, Nickel, Trika, Levin, et al., 1998), riportano dati in cui il disturbo post traumatico da stress si accompagna spesso in associazione con il BPD, ma non sempre e ipotizzano dunque un modello eziologico multifattoriale del disturbo di personalità (Paris, 1996; Zanarini & Frankenburg, 1997).

Liotti (1999c, 2001) dimostra dunque come la disorganizzazione dell’attaccamento possa aiutare a comprendere il nucleo della patologia borderline, infatti questa spiega la coesistenza di gravi difficoltà nella regolazione delle emozioni e di rappresentazioni non integrate e mutevoli di sé e degli altri. Le risposte emotive associate all’attivazione del Modello Operativo Interno dell’attaccamento disorganizzato si presentano con difficoltà all’elaborazione della conoscenza implicita in esplicita, queste sono infatti intense, drammatiche e contraddittorie e creano difficoltà ad una codifica semantica univoca, inoltre l’attaccamento disorganizzato porta con sé difficoltà nell’utilizzo di capacità metacognitive e della Teoria della Mente.

I pazienti borderline soffrono dunque di un continuo e drammatico caos della condotta e della esperienza emotiva, vivono un continuo susseguirsi di esperienze emotive intense e drammatiche tra loro disconnesse: collera, vuoto affettivo, noia, terrore di essere abbandonati, impulsi autolesivi.

Per cercare di evitare questa esperienza le soluzioni da intraprendere sono due, raggiungere una condizione di distacco emotivo (il senso di vuoto spesso reclamato da questi pazienti) o attivare modalità relazionali sostitutive, seduttivosessuali o competitive.

Nello sforzo di raggiungere un distacco emozionale che protegga dalla dolorosa esperienza di disorganizzazione è poi possibile che i pazienti imparino ad usare stimoli che li distraggano dal disperato bisogno di conforto, abusando di alcol e altre droghe, di cibo o impegnandosi in altri comportamenti rischiosi. La deficitaria capacità metacognitiva impedisce durante un tale processo di sviluppo abnorme, la riflessione critica sulla propria condotta e sui propri stati mentali (Liotti, 1999c).

Conferme empiriche, relative al ruolo dell’attaccamento disorganizzato nella genesi del BPD, le troviamo, come già sottolineato, nella correlazione tra attaccamento disorganizzato nel bambino e mancata elaborazione di lutti e traumi nel genitore.

Pazienti con BPD hanno infatti maggiori probabilità di altri di essere figli di genitori con lutti o traumi non elaborati nel periodo in cui si sviluppa il primo pattern di attaccamento (Liotti & Pasquini, 2000). Non è certamente solo il lutto non elaborato della figura di attaccamento a poter influenzare negativamente la capacità del bambino di organizzare la sua conoscenza di sé con l’altro e pervenire ad una sufficiente regolazione delle emozioni, traumi non elaborati, appartenenti ad un lontano passato, possono avere una influenza patogena analoga, così come traumi non elaborati nelle generazioni precedenti a quella del genitore (Liotti, 2001).

Questo dimostrerebbe dunque la tendenza dei pattern di attaccamento a riprodursi da una generazione all’altra (Benoit & Parker, 1994).

È interessante notare che la relazione tra esperienze di lutto non risolte nei genitori e rischio di sviluppi psicopatologici nei figli, sono state trovate non solo per il BPD, ma anche per i disturbi dissociativi, disturbi della condotta alimentare, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo agorofobico e depressione (Liotti, 2001). L’attaccamento disorganizzato sembra dunque svolgere il ruolo di fattore di rischio soggiacente ad un continuum psicopatologico.

Di tale continuum farebbero parte condizioni altamente identificabili, come il BPD e i disturbi dissociativi, ma anche condizioni diverse, in cui la disorganizzazione e l’esperienza dissociativa, sono inglobate in quadri sintomatologici che le rendono meno percepibili agli occhi del clinico che non le cerca attivamente.

Nonostante l’attaccamento disorganizzato si presenti come nucleare della patologia borderline, ciò non vuol dire che sia l’unico fattore di rischio.

Diversi fattori possono convergere con gli effetti di questo pattern di attaccamento, verosimilmente nessuno di essi, da solo, si mostrerà sufficiente a produrre la patologia, che, come la maggior parte dei disturbi, ha origine multifattoriale, o biopsicosociale.

Esperienze traumatiche, successive ad un attaccamento disorganizzato precoce, contribuiscono certamente ad indirizzare lo sviluppo della personalità verso la condizione borderline (American Psychiatric Association, 2001; Fonagy, 1999). Tratti di personalità determinati da variabili genetiche e costituzionali, ad esempio l’impulsività e la particolare reattività del sistema neuro-vegetativo agli stimoli emozionali, sono probabilmente importanti fattori aggiuntivi di rischio (Linehan, 1993a, 1993b; Paris, 1996).

Anomalie neuropsicologiche congenite o acquisite potrebbero sommarsi agli effetti di un attaccamento disorganizzato e a quello dei traumi nella patogenesi del BPD (Skodol, Siever, Livesley, Gunderson, Pfohl & Widiger, 2002b).

Dati sul ruolo dei fattori genetici confermano il loro ruolo nella genesi del disturbo, ad esempio, in uno studio sui gemelli, il tasso di concordanza per il BPD era del 35% per i monozigoti e del 7% per i dizigoti (Torgersen, Lygren, Oien, Skre, Onstad, Edvardsen et al., 2002).

Analisi multivariate sui tratti dei disturbi di personalità hanno identificato quattro fattori fondamentali: mancata regolazione delle emozioni, instabilità delle funzioni cognitive, instabilità del senso del sé e instabilità delle relazioni interpersonali; tutti e quattro sono determinanti nel BPD e la loro ereditarietà è stimata al 47% (Livesley, Jang & Vernon, 1998; Skodol, Gunderson, Pfhol, Widiger, Livesley & Siever, 2002a; Skodol et al., 2002b).

Anche il sesso sembra avere un ruolo importante nella eziologia del disturbo, alcune ricerche hanno riscontrato una sostanziale differenza tra pazienti maschi e femmine a livello del sistema serotoninergico (Leyton, Okazawa, Diksic, Paris, Rosa, Mzengeza, et al., 2001; Soloff, Kelly, Strotmeyer, Malone & Mann, 2003).

Studi hanno inoltre riportato una disfunzione nella regione frontale libica, in particolare nel cingolato anteriore, nella corteccia prefrontale dorsolaterale e orbitofrontale, nell’ippocampo e nell’amigdala (Caviglia et al., 2007). A conferma di questo, rilevamenti fatti attraverso la tomografia assiale ad emissione di positroni, hanno sottolineato una alterazione nel metabolismo della regione prefrontale, incluso la corteccia del cingolato anteriore (De la Fuente, Goldman, Stanus, Vizuete, Morlàn, Bobes, et al., 1997; Juengling, Schmahl, Hesslinger, Ebert, Bremner, Gostomzyk, et al., 2003; Soloff, Meltzer, Becker, Greer, Kelly & Constantine, 2003). Si nota infine un fallimento nell’attivazione stessa del cingolato di fronte a stimoli emotivi e stressanti (Schmahl, Elziga, Vermetten, Sanislow, McGlashan & Bremer, 2003; Schmahl, Vermetten, Elziga & Bremer, 2004).

Queste aree del cervello sono associate al neurotrasmetittore della serotonina, implicata nell’impulsività e aggressività (Soloff, Meltzer, Greer, Constantine & Kelly, 2000). La corteccia del cingolato anteriore può essere così vista come la regione del cervello che media il controllo dell’affettività, disfunzioni in questa area si accompagnano a una mancata regolazione dell’affettività, che riveste un ruolo molto importante nel disturbo.

Alcuni studi rilevano inoltre una riduzione del volume dell’ippocampo e dell’amigdala in pazienti con BPD (Driessen, Hermann, Stahl, Zwann, Meier, Hill, et al., 2000; Schmahl, Vermetten, Elziga & Douglas, 2003; Tebartz van Elst, Hesslinger, Thiel, Haegele, Lemieux, Lieb, et al., 2003). Questi risultati, in particolare la riduzione del volume dell’ippocampo, sono in accordo con molti studi relativi al disturbo post traumatico da stress, anche se qui non si trova una riduzione del volume dell’amigdala, che differenzia quindi questo disturbo dal BPD.

In relazione ad un coinvolgimento di queste regioni del cervello occorre prestare attenzione al sistema del cortisolo (Caviglia et al., 2007).

Rinne, de Kloet, Wouters, Goekoop, DeRijk e van den Brink (2002), notano un aumento della responsività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nei pazienti con BPD e una storia di abuso giovanile, supportando l’ipotesi di una relazione tra trauma precoce e incremento della funzione dell’asse nell’età adulta.

Infine un marker biologico trovato per il BPD è il potenziale acustico anomalo di P300 (Caviglia et al., 2007), tale caratteristica può essere messa in relazione con l’aggressività e l’impulsività.

Oltre ai fattori biologici, stili abnormi di comunicazione familiare, non implicanti direttamente le interazioni di attaccamento, hanno probabilmente anch’essi un ruolo nella genesi del disturbo.

È inoltre assolutamente necessario considerare il ruolo dei fattori protettivi, che possono, nel corso dello sviluppo, neutralizzare l’influenza di precedenti fattori di rischio. Esperienze successive di attaccamento sicuro, che correggano le precedenti esperienze di disorganizzazione, sono certamente un fattore importante di protezione (Liotti, 1999c).

 

 

 

 

 

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Psicologia

DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Le terapie cognitivo-comportamentali si sviluppano gradualmente nel corso degli anni settanta attraverso una integrazione dei principi comportamentisti e cognitivisti, di conseguenza l’attenzione clinica tende a focalizzarsi sia sul comportamento manifesto che sulle variabili interne all’individuo (Lambruschi, 2004).

Nell’ambito delle psicoterapie cognitive sono stati proposti due modelli relativi al BPD, il modello di Aaron Beck (Prezter & Beck, 2005) e quello di Marsha Linehan (Linehan, 1993a, 1993b).

In base al primo modello, il nucleo del BPD è rappresentato dalla compresenza di tre assunti fondamentali sul sé e sul mondo, da cui emergono corrispondenti convinzioni patogene: la convinzione che il mondo è pericoloso e malevolo, la convinzione di essere particolarmente fragile e vulnerabile ed infine di essere inaccettabile e destinato all’abbandono.

Dalla prima convinzione discendono fobie e disposizione alla collera immotivata e intensa, dalla seconda incapacità a impegnarsi in progetti coerenti di vita e intense reazioni emotive all’abbandono, dalla terza discendono emozioni di vuoto e comportamenti autolesivi.

Altra caratteristica peculiare dell’organizzazione cognitiva bordeline è il pensiero dicotomico. Anche se possono essere presenti un gran numero di distorsioni cognitive, la più comune e problematica è proprio valutare l’esperienza sulla base di categorie tra loro incompatibili. Da ciò deriva una valutazione della realtà e delle altre persone estrema, totalmente positiva o negativa.

Infine, la confusione rispetto agli obiettivi a lungo termine, soprattutto in relazione ai bruschi cambiamenti di umore, sarebbe alla base di un instabile senso dell’identità, che a sua volta determina una scarsa tolleranza alle situazioni ambigue.

Le convinzioni patogene, il pensiero dicotomico e il precario senso di identità sono difficilmente separabili, formano circoli viziosi difficili da interrompere e resistenti al cambiamento, proprio perché autoperpetuantisi.

Secondo tale modello, la prima fase del trattamento, consiste nell’affrontare il pensiero dicotomico, in quanto principale fattore che permetterebbe di ridurre i sintomi e affrontare, successivamente, le tre assunzioni cognitive.

Il modello di Linehan afferma invece che, il nucleo del disturbo, risieda in una grave deficit di regolazione delle emozioni.

A causa di tale deficit tutte le emozioni tendono a manifestarsi con eccessiva intensità nell’esperienza soggettiva, nel comportamento e nella comunicazione. Si spiegano dunque la rabbia immotivata ed intensa, le oscillazioni dell’umore, l’intensità caotica delle relazioni affettive, la paura esagerata di essere abbandonati.

Nel tentativo di ridurre questa esperienza confusa e caotica, il paziente borderline può fare ricorso a droghe, alcol, abbuffate di cibo, oppure annullare totalmente l’esperienza emotiva e cadere preda di sensazioni di vuoto e annichilimento. Il deficit del sistema di regolazioni di emozioni è causato dall’interazione di variabili legate al temperamento, vulnerabilità emotiva, che comportano una risposta emotiva particolarmente intensa e rapida, e variabili legate all’apprendimento sociale, del valore e del significato delle emozioni.

Si parte dall’assunto che i fattori biologici guidino, in qualche misura, le scelte individuali e che siano gli individui stessi i creatori del proprio ambiente. I fattori genetici possono influenzare l’esperienza individuale sulla base di tre effetti:

  1. Effetto genotipico-passivo, rappresentato da interazioni gene-ambiente indipendenti dall’individuo;
  2. Effetto reattivo, in base al quale il genotipo è in grado di stimolare delle risposte nell’ambiente;
  3. Effetto genotipico-attivo, in sostanza la persona cercherebbe un ambiente in grado di appagare quello che è il proprio potenziale genetico.

Secondo la teoria della Linehan, lo sviluppo del BPD avrebbe a che fare con quest’ultimo effetto.

Per quanto riguarda le variabili apprese queste sono riassunte nel concetto di “invalidazione della esperienza emotiva”, in altre parole l’ambiente interpersonale in cui il paziente sviluppa la conoscenza di sé e degli altri, sarebbe tale da indurlo a destituire di significato e valore le emozioni.

L’autrice sottolinea alcune caratteristiche di un ambiente invalidante: una di queste sarebbe la tendenza della famiglia a rispondere in modo vago e inappropriato agli avvenimenti ed esperienze soggettive del piccolo, specialmente quando non si ha un riscontro pubblico.

All’interno di questo ambiente si assiste inoltre ad un controllo nell’espressione delle emozioni, soprattutto quelle negative, con il rischio di una banalizzazione delle esperienze dolorose soggettive.

Queste famiglie non riescono dunque in una serie di compiti implicati nella regolazione delle emozioni, in particolare falliscono nell’insegnare a distinguere e modulare l’esperienza emotiva, tollerare il disagio, confidare nella propria risposta emozionale; sarebbero invece inclini ad invalidare l’esperienza emotiva e a cercare nell’ambiente indizi su cosa sia giusto provare.

Ovviamente c’è da considerare l’importanza di differenze individuali nella modalità di reagire ad esperienze invalidanti, non tutti i bambini con questo tipo di esperienze sviluppano il BPD.

Una delle esperienze traumatiche più invalidanti e riscontrate frequentemente in questo disturbo è, secondo l’autrice, l’abuso sessuale.

Le basi teoriche di questo modello si fondano su premesse di tipo dialettico. Questo termine viene usato nell’ambito della terapia comportamentale e può essere inteso secondo due accezioni: come impostazione filosofica del pensiero e interpretazione del mondo e come forma di comunicazione, di dialogo finalizzato al cambiamento e al movimento interno (Caviglia et al., 2007).

Una prospettiva dialettica, come visione del mondo, concepisce la realtà non come stato, ma come processo in continuo cambiamento. L’individuo è inoltre in continuo rapporto di interdipendenza con il suo ambiente. Inoltre, se si considera un’ottica cognitivista, non possiamo in realtà parlare di patologia, ma di “scompenso” (Cionini, 1991).

Si può dire che un sistema è “scompensato” quando la coerenza interna non può essere mantenuta e porta quindi con sè un’esperienza di sofferenza emotiva, viceversa per un sistema “compensato”.

Ovviamente nessun sistema è perfettamente coerente, un certo grado di incoerenza è sempre presente, ma anche necessario, perché spinge il sistema in un continuo divenire. Tuttavia diventa fondamentale come la crisi viene risolta, per un sistema flessibile e adattabile, situazioni in cui le proprie previsioni sono invalidate possono portare a crescita e sviluppo, viceversa, per sistemi rigidi o eccessivamente flessibili, situazioni di incoerenza possono portare a scompenso. Andando più in profondità, all’interno di ogni sistema ci sono schemi specifici che hanno il compito di mantenere l’equilibrio e la coerenza, svolgendo una funzione adattiva.

La funzionalità di questi schemi è però legata alla flessibilità e adattabilità del sistema, ogni schema di compenso infatti può apparire a volte paradossale poiché, all’interno di un sistema eccessivamente rigido o lasso, pone dei vincoli alla persona che lo adotta.

Infine, quando ormai lo scompenso eccessivo, emerge la sintomatologia che può portare all’instaurasi di circoli viziosi autoperpetuantisi.

Il problema del paziente borderline è dato proprio dalla rigidità del suo stile cognitivo, che lo porta ad avere una visione delle cose in termini di categorie assolute e dicotomiche, piuttosto che in termini di totalità e di insieme. Mentre da un lato i fattori temperamentali predispongono a una vulnerabilità di base, dall’altro l’ambiente rafforza queste predisposizioni, rendendole croniche e difficili da cambiare.

Linehan presenta tre modelli dialettici del BPD, che rappresentano il rapporto tra fattori temperamentali e comportamento, tutti e tre sono disfunzionali perché estremi e scissi, il paziente oscilla continuamente tra queste posizioni, senza possibilità di sintesi:

  1. Autoinvalidazione e vulnerabilità emozionale, questo dilemma rappresenta la continua oscillazione del paziente tra l’attribuire le cause del suo comportamento alla sua cattiveria o alla vulnerabilità emotiva. Nel primo caso il soggetto inibisce i suoi vissuti emotivi, adottando le caratteristiche che l’ambiente ha avuto nei suoi confronti. In questo modo, il mancato raggiungimento del controllo sui propri comportamenti e sulle proprie emozioni, viene vissuto con colpa e vergogna (il gesto autolesivo in questo senso rappresenta una giusta punizione che si infligge). Nell’altro caso il soggetto è consapevole della impossibilità di un controllo comportamentale ed emozionale, proprio per la sua vulnerabilità, si viene a creare quindi uno scontro tra i propri limiti e le regole imposte dall’ambiente, questo suscita nel paziente una forte rabbia
  2. Passività attiva e competenza apparente, questo secondo dilemma deriva dalla incapacità di integrare tra loro bisogni di autonomia e dipendenza. In base alla prima modalità il soggetto, in situazioni di particolare disagio, tende a relegare agli altri la risoluzione dei propri problemi, mostrandosi dipendente e provando molto disagio per questo. Nell’altra modalità il paziente si mostra capace di adottare condotte adeguate a determinate situazioni, le manifestazioni estreme di rabbia, come gesti autolesivi, possono essere considerati come esasperate richieste di aiuto.
  3. Crisi ricorrenti e inibizioni di emozioni negative, questo ultimo dilemma rappresenta la condizione di vivere in una disperata situazione di crisi e il tentativo di far fronte alla sofferenza attraverso l’inibizione del dolore. Entrambe le condizioni dipendono da una difficoltà a modulare gli stati emotivi intensi, nel primo caso, uno stato di crisi opprime e disabilita la persona, anche relativamente a problemi della vita quotidiana, portando all’adozione di comportamenti incongrui. All’estremo opposto si può verificare la tendenza ad evitare i vissuti e le manifestazioni emotive relativi a crisi ricorrenti. Entrambe le modalità portano all’adozione di comportamenti come abuso di alcol, guida spericolata, atti sessuali promiscui, messi in atto per sopportare una sofferenza psichica intollerabile.