Presa In Carico Per Pazienti Borderline Dipendenti

Relativamente alle possibilità di presa in carico che possono essere rivolte a pazienti con BPD e SUDS, Welch (2006) propone un quadro abbastanza esaustivo della situazione americana:

  1. Trattamento utilizzato nel caso di abuso di sostanze: questi tipi di trattamenti in genere si prefiggono diversi tipi di obiettivi, quello ideale
    viene rappresentato dall’astinenza. Nonostante ciò gli operatori sono
    spesso consapevoli della difficoltà ad attuare questo tipo di obiettivo,
    specialmente in una fase iniziale, per cui si prefiggono mete di natura
    diversa, come la riduzione dei comportamenti a rischio, tutto questo in
    accordo con il “paradigma della riduzione del danno” (Meringolo & Zuffa;
    2001). La valutazione dell’efficacia di questi interventi difficilmente prende in considerazione un miglioramento anche nel disturbo di personalità, tuttavia l’andare ad agire su comportamenti dannosi come, rischio di contrarre HIV, comportamenti criminali, suicidio, significa andare ad agire su quelle condotte che caratterizzano anche il BPD.
  2. Trattamento per il disturbo di personalità: in questa tipologia di trattamento non viene considerato l’intervento sulle problematiche di
    abuso di sostanze, in realtà è auspicabile un’indagine diretta ad investigare e intervenire da parte del terapista sull’uso di droghe.
    Alcuni di questi trattamenti si sono poi adattati a trattare problemi di
    questo tipo, come quello illustrati qui di seguito.
  3. Speciali approcci per persone con disturbi di personalità e abuso di
    sostanze: rientra in questa categoria un numero abbastanza ristretto di
    approcci, uno di questi è la “Terapia Dialettico Comportamentale”
    (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch, Heagerty & Kivlahan, 2002; Linehan et al., 1999). Questa terapia ritiene che i comportamenti disadattivi del paziente abbiano la funzione di regolare esperienze emotive negative, la riduzione della tensione emotiva provocata da queste condotte rinforza l’utilizzo futuro di queste strategie di comportamento. La prospettiva di inserire questo tipo di terapia all’interno dei protocolli utilizzati nell’abuso di sostanze già esistenti si rivela tuttavia difficile da percorrere e costosa (Bornovalova & Daughters, 2007). I risultati relativi all’efficacia di questa terapia nella riduzione dell’uso di sostanze sono abbastanza discordanti, ad esempio, ricerche condotte da Linehan et al. (1999, 2002), rilevano risultati positivi, ma in uno studio di Van den Bosch, Verheul, Schippers e van den Brink (2002) sono riportano esiti diversi, in particolare la terapia sembra essere efficace per quanto riguarda il BPD, ma non ha particolari effetti nella remissione da abuso di sostanze rispetto alle terapie tradizionalmente utilizzate.
    Un altro approccio specifico per pazienti con disturbi di personalità e
    dipendenza da sostanze è la “Dual Focus Schema Therapy” di Ball (1998).
    Il trattamento prevede di combinare tecniche di prevenzione delle ricadute
    con una identificazione e analisi degli schemi disadattivi del paziente e
    delle sue strategie di coping. Risultati relativi all’efficacia di questo intervento non sono molti, in riferimento specifico al trattamento di pazienti borderline Ball e Young (2000) non riportano esiti positivi.

Stone (2006) sottolinea come la gran mole di letteratura dedicata al BPD, dipende proprio dalle tante difficoltà che si riscontano nel trattamento, ulteriormente aggravate dalla compresenza di disturbi dell’asse I; molte evidenze empiriche suggeriscono infatti che la presenza dei due quadri patologici è spesso predittiva di scarsi risultati terapeutici (American Psychiatric Association, 2001; Compton, Cottler, Jacobs, Ben-Abdallah & Spitznagel, 2003; Gunderson, Daversa, Grilo, McGlashan, Zanarini, Shea, et al., 2006; Madeddu, Prunas, Mantelli & Ravera, 2005; Marlowe, Kirby, Festinger, Husband & Platt,1997; Martinez-Raga, Marshall, Keaney, Ball & Strang, 2002; Reich & Vasile, 1993; Ross et al., 2003; Skinstad & Swain, 2001; Zanarini et al., 2004).

Questo gruppo di pazienti tra le tante difficoltà presentano una maggiore
frequenza di comportamenti autolesivi, suicidio e polidipendenza, sono inoltre estremamente vulnerabili a ricadute e drop out (American Psychiatric Association, 2001; Budman, Demby, Soldz & Merry, 1996; Caviglia et al., 2007; Chiesa, Drahorad & Longo, 2000; Fioritti & Solomon, 2002; Haro et al., 2004; Links et al., 1995; Linehan, 1993a, 1993b,1999; Madeddu et al., 2005; Martinez-Raga et al., 2002; Senis, 2005; Skinstad & Swain, 2001; Skodol et al., 1999; Thomas, Melchert & Banken, 1999; Verheul, 2001; Verheul, van den Brink & Hartgers, 1998).

Tutto questo ha portato a pensare a un trattamento apposito per pazienti con DD in generale, con BPD e SUDS in particolare, soprattutto per venire incontro alle loro peculiari esigenze e difficoltà.
Ad esempio sono stati sviluppati programmi che si focalizzano sulla prevenzione delle ricadute: l’attenzione è posta sui “fattori precipitanti” dell’uso di droghe e sulla possibilità di affrontare con nuove modalità situazioni vecchie e nuove (Fioritti & Solomon, 2002; Marlatt & Witkiewitz, 2005).

Allo stesso modo sono stati implementati programmi per la gestione dei drop out, in questo senso è fondamentale ad esempio il doppio setting terapeutico (Caviglia et al., 2007; Linehan, 1993a, 1993b; Liotti, 1999c). Il doppio setting ha infatti la possibilità di ridurre le difficoltà legate a un transfert terapeutico troppo intenso e da al paziente la possibilità di costruire relazioni significative con più figure di riferimento.

Nel tentativo di migliorare i risultati terapeutici, molti autori hanno riscontrato la centralità di due variabili: l’alleanza terapeutica e la motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007; Connors, DiClemente, Dermen, Kadden, Carrol & Frone, 2000; Drake, 2006; Drake, Mercer-McFadden, Mueser, McHugo & Bond, 1998; Drake, Mueser & Brunette, 2007; Edens, Peters & Hills, 1997; Fioritti & Solomon, 2002; Linehan, 1993a; Manzato & Fea, 2004; Tact, Murphy, Musser & Remington, 2004; Warwar, Links, Greenberg & Bergman, 2008).

Queste due variabili sono considerate fattori chiave nel trattamento e risultano particolarmente “danneggiate” da alcune caratteristiche del BPD, infatti alcuni sintomi come, instabilità emotiva, relazioni tumultuose, tentativi di suicidio, episodi di dissociazione, crisi ricorrenti aggravate dall’uso di sostanze (American Psychiatric Association, 1994), possono rendere difficile l’instaurarsi di una relazione terapeutica (Bornovalova & Daughters, 2007).

Similmente, fattori come, incostanza nella rappresentazione di sé e dell’altro, frequenti cambiamenti negli obiettivi e nei valori (American Psychiatric Association, 1994), possono determinare fluttuazioni nella motivazione al cambiamento (Bornovalova & Daughters, 2007). A questo proposito è stato rilevato che la motivazione può predirre tanto l’abbandono, quanto l’impegno nella terapia da abuso di sostanze (Connors et al., 2000; De Leon, Hawke, Jainchill & Melnick, 2000) e che è il miglior predittore di abbandono nei pazienti borderline (Linehan, 1993a; Verheul et al., 1998).

Infine molti autori concordano su alcuni elementi essenziali nel trattamento di pazienti con BPD e SUDS (Drake, 2006; Drake et al., 1998; Drake et al., 2007; Edens et al., 1997; Fiorin & Citron, 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Madeddu, 2005; Manzato & Fea, 2004; Milesi, Bertrando, Peroni & Clerici, 2003):

  1. Un trattamento a medio/ lungo termine e integrato;
  2. Una presa in carico individualizzata con una valutazione diagnostica
    completa;
  3. Un coinvolgimento della famiglia per risanare i rapporti con essa;
  4. Esami medici per monitorare lo stato di salute fisica;
  5. Revisione periodica della terapia farmacologia;
  6. Partecipazione a gruppi di auto aiuto;
  7. Terapia individuale e di gruppo;
  8. Intervento psicosociale;
  9. Atteggiamento ottimista e privo di confrontazione del terapeuta.

Nonostante non sia possibile individuare un modello di trattamento
preconfezionato, attraverso gli studi recenti condotti da alcuni autori (Drake, 2006; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato, 2007) è possibile rintracciare delle principali fasi di intervento:

  1. Trattamento Acuto e Stabilizzazione: la prima fase consiste generalmente
    nel trattamento dei problemi acuti e nella stabilizzazione del quadro;
  2. Trattamento Iniziale: l’obiettivo principale è quello di mantenere la
    persona libera dalle sostanze. Il lavoro in questa fase cerca di rimpiazzare
    comportamenti disadattivi e disfunzionali con altri che mantengono lo
    stato di sobrietà. Le fasi iniziali hanno dunque una funzione di stabilizzazione dell’abuso di sostanze e dei problemi psichiatrici. Per gli
    autori la buona riuscita del trattamento è proprio legata al trattamento
    simultaneo dei due quadri patologici.
  3. Trattamento Avanzato: in questa fase si assiste invece ad un
    consolidamento dei risultati ottenuti e al perseguimento di obiettivi più o
    meno ambiziosi in relazione alle caratteristiche dell’individuo.

Nonostante questo, alcune evidenze sostengono che, sebbene persone con disturbi di personalità possono presentare problemi pre e post trattamento maggiori di quelli senza questo tipo di disturbi, i benefici che possono ottenere nel trattamento non sono significativamente diversi (Haro et al., 2004; Marlowe et al., 1997; Ralevski, Ball, Nich, Limoncelli & Petraski, 2007; Verheul, 2001; Welch, 2006).

Van den Bosch, Verehul e van den Brink (2001), rilevano che, nel caso di
compresenza di BPD e abuso di alcol, sebbene questi pazienti riportano, maggiori livelli di ansia, suicidio e superficialità, presentano minori livelli di sospettosità, ostilità e rabbia. Secondo gli autori le differenze tra presenza e assenza dei due quadri patologici non è poi così accentuata e non motiva certamente l’esclusione di queste persone dei trattamenti generalmente utilizzati. Questo risultato è in accordo con evidenze ottenute successivamente in altre ricerche, in cui è sottolineato come l’abuso di sostanze non è che una manifestazione clinica del BPD e non rappresenta pertanto una condizione di significato clinico che motiva
una eterogeneità nel trattamento (Van den Bosch et al., 2002; Van den Bosch, Koeter, Stijnet, Verheul & Van den Brink, 2005; Verheul, van den Bosch, Koeter, De Ridder, Stijnen & van den Brink, 2003).

Compton et al. (2003), individuano un quadro ancora più complesso
differenziando i risultati per uomini e donne. La loro ricerca dimostra che la presenza di BPD e SUDS è predittiva di scarsi risultati terapeutici, ma solo nella popolazione maschile. Non ci sono invece differenze significative nella popolazione femminile.

Infine Verheul (2001), sostiene che la presenza di drop-out nei pazienti con abuso di sostanze e disturbi di personalità non sia poi così elevata.

Sono rintracciabili dunque due posizioni principali:

  1. La prima posizione, sostenuta da una grande mole di letteratura, ritiene
    che pazienti con BPD e SUDS, presentano notevoli difficoltà nel
    trattamento, al punto da richiedere un percorso specialistico di presa in
    carico;
  2. La seconda posizione, sebbene meno corposa della precedente, tende a minimizzare i problemi che questa categoria di persone presenta e non giustifica una presa in carico specialistica.
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