DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLO PSICOANALITICO

La teoria delle relazioni oggettuali rappresenta un’evoluzione della teoria psicoanalitica. Essa si occupa della modalità con cui i bambini incorporano l’immagine e i valori delle persone importanti, come i genitori.

L’attenzione viene posta sul modo in cui i bambini si identificano con le persone a cui sono legate da un forte attaccamento emozionale, questi oggetti introiettati (relazioni oggettuali) diventano parte dell’Io, ma possono entrare in conflitto con desideri, obiettivi e ideali della persona mano a mano che questa diventa adulta. Relativamente al BPD i modelli eziopatogenetici sono sostanzialmente divisi in due grandi sottogruppi.

Il primo, riferibile al filone della Psicologia del Sé (Adler, 1985), considera cruciale una grave difficoltà dei meccanismi di introiezione dell’oggetto buono, per cui il paziente vive un continuo stato di deprivazione affettiva, per compensare la quale attua comportamenti anche incongrui, con funzioni di rivitalizzazione.

A causa di questo deficit nella rappresentazione dell’altro significativo, dovuto ad una grave incapacità di questa figura a sintonizzarsi con i bisogni di affetto e protezione del bambino, il paziente non è in grado di richiamare alla mente, nei momenti di stress emotivo, immagini tranquillizzanti.

Da questo deriva una estrema vulnerabilità alle esperienze dolorose di paura, vergogna, solitudine e abbandono (Adler, 1985).

Il secondo filone può essere fatto risalire a Kernberg, figura di spicco nel pensiero psicoanalitico proprio in merito alle sue concezioni sui pazienti borderline.

Kernberg definisce “borderline” tutti quelle persone che si collocano in un’area limite tra psicosi e nevrosi e presentano un’organizzazione patologica specifica e stabile della personalità (Kernberg, 1975).

Secondo l’autore il termine “borderline” spetterebbe dunque alle persone che manifestano:

  1. Tipiche costellazioni sintomatiche;
  2. Tipica costellazione dei meccanismi di difesa dell’Io;
  3. Tipica patologia di relazioni oggettuali interiorizzate;
  4. Particolari tratti genetico-dinamici.

L’angoscia di questi pazienti è cronica, diffusa e fortemente vincolante. Kernberg (1975) ritiene che la maggior parte dei pazienti presenta tendenze sessuali perverse polimorfe, impulsività, tossicomania, strutture classiche di personalità prepsicotica e infine due o più tra i seguenti sintomi nevrotici:

  1. Fobie multiple molto restrittive che implicano inibizioni sociali e tendenze paranoidi;
  2. Sintomi ossessivo-coatti;
  3. Sintomi di conversione multipli;
  4. Reazioni dissociative;
  5. Ipocondrie.

Tuttavia secondo l’autore il modo adeguato per classificare la patologia non è guardare tanto all’aspetto sintomatico, ma alla struttura di personalità sottostante. In base all’analisi descrittiva dunque nessun sintomo è patognomonico. Nonostante che l’associazione e l’intensità di alcuni di essi possa essere indicativa del disturbo, si richiede comunque un’analisi strutturale.

L’analisi strutturale dell’ “organizzazione borderline di personalità” prevede la descrizione dei seguenti quattro punti:

  1. Manifestazioni specifiche e non specifiche della debolezza dell’Io: tra le prime rientrano meccanismi di difesa primitivi, come scissione e identificazione proiettiva, nelle seconde si riscontra incapacità di controllare l’angoscia e gli impulsi. L’Io del paziente borderline tende ad “agire” per il conseguimento immediato di gratificazioni, si trova inoltre una difficoltà nel percepire il confine tra sé e l’altro, tra realtà interna ed esterna;
  2. Spostamento verso il tipo di pensiero regolato dal processo primario: pazienti borderline difficilmente trovano difficoltà in processi del pensiero  logico formale, ma la loro capacità si riduce grandemente in presenza di stimoli non strutturati, che attivano un pensiero primario. È proprio la riattivazione di pulsioni primitive e meccanismi di difesa arcaici a ostacolare processi cognitivi evoluti e funzionali, questo porta a forme di funzionamento mentale tipiche del processo primario (Baranello, 2001);
  3. Meccanismi di difesa caratteristici dell’ “organizzazione borderline di personalità”: scissione, identificazione proiettiva, diniego, onnipotenza e svalutazione;
  4. Relazioni oggettuali patologiche interiorizzate.

L’“organizzazione borderline di personalità” si realizza nel modo seguente: affinché l’Io maturi deve verificarsi una sintesi tra derivati libidici pulsionali e aggressivi, così che gli oggetti introiettati buoni e cattivi convivano. Se nel primo periodo di vita è normale che il bambino tenga scissi gli oggetti buoni da quelli cattivi, per una naturale incapacità integrativa dell’Io, non lo è più in seguito, in quanto la scissione e l’identificazione proiettiva dovrebbero essere sostituiti da meccanismi di difesa dell’Io più maturi.

Se la mancanza di integrazione dell’Io continua, verrà allora utilizzata in modo difensivo, per impedire che l’angoscia si generalizzi a tal punto da minacciare il nucleo dell’Io, che si è costruito attorno agli oggetti introietti positivi. In questo modo si considerano le persone come appartenenti a due grossi blocchi, quelli dei tutti buoni e dei tutti cattivi, questo porta anche ad esprimere atteggiamenti, comportamenti e rappresentazioni di sé contraddittori, che non vengono riconosciuti dal paziente.

Quando i soggetti con personalità borderline sentono che ci si prende cura di loro, assumono le parvenze di persone sole e abbandonate che chiedono aiuto per depressione, abuso di sostanze, disturbi del comportamento alimentare e precedenti maltrattamenti. Tuttavia quando temono la perdita della figura curante il loro umore cambia sensibilmente e si manifesta spesso una rabbia intensa e inappropriata. Il cambiamento di umore è accompagnato da drastici mutamenti nella visione del mondo, di sé stessi e degli altri.

Quando si sentono abbandonati generalmente compaiono fenomeni dissociativi o diventano disperatamente impulsivi.

Kernberg (1975) sostiene che, per questa incapacità di integrazione, riescono ad esprimere solo stati affettivi primitivi e non sperimentano depressione, preoccupazione, vergogna, colpa. La reazione più comune di fronte alle sconfitte dei propri desideri è la rabbia furiosa.

In questo modo convivono immagini del sé primitive, non realistiche e fortemente contraddittorie, che ne impediscono la coesione.

Da questo quadro emerge come il paziente non è in grado di giudicare l’altro e il suo atteggiamento verso di lui oscilla continuamente tra una ipervalorizzazione e svalutazione.

La causa di questa fissazione alla fase di separazione-individuazione, che la paura di restare da soli e di essere abbandonati dimostra, è da rintracciarsi in una indisponibilità emozionale della madre, in una costituzionale aggressività o in entrambe

Sembrerebbe che i genitori assicurino in maniera incostante amore e attenzione, magari lodando i progressi del figlio, ma non offrendo sostegno emotivo e calore, questo includerebbe lo sviluppo un Io incerto e debole, che sta alla base del loro continuo bisogno di essere rassicurati.

Numerosi sono gli studi che confermano la teoria di Kernberg. I soggetti riferiscono molto spesso una carenza di cure materne. Essi vedono le proprie famiglie come poco espressive dal punto di vista emotivo, poco coese e altamente conflittuali; riportano abbandoni, trascuratezza, maltrattamenti e abusi sessuali (American Psychiatric Association, 2001; Caviglia et al., 2007; Correale et al., 2001; Paris, Zweig-Frank & Gudzer, 1994a,1994b; Taylor, 2005; Zanarini, Williams, Lewis, Reich, Vera, Marino, et al., 1997). Sembra inoltre che la severità dell’abuso sessuale sia legata successivamente alla severità con cui si manifesta il disturbo (Zanarini, Yong, Frankenburg, Hennen, Reich, Marino, et al., 2002). Ciò che sembra caratterizzare con una certa regolarità queste storie è inoltre un tratto di impulsività imprevedibile, di una figura genitoriale o di entrambe, nel mondo soggettivo del paziente. Questo dato diventa estremamente importante perché spiega questa profonda inaffidabilità della figura genitoriale, unita a una sensazione di doloroso stupore quando invece questa si manifesta affettuosa e disponibile (Correale et al., 2001).

Successivamente la teoria di Kernberg è stata in parte modificata e integrata (Correale et al., 2001).

Secondo questa prospettiva, il momento cruciale nella patogenesi del BPD sarebbe localizzato nel momento in cui il bambino, alla soglia dell’acquisizione del linguaggio, si rende conto che gli affetti sono condivisibili e che anche gli altri sono in grado di provarli. Il linguaggio consente poi di condividere, descrivere e comunicare queste emozioni.

Nel caso del futuro paziente borderline si verificherebbero due ordini di fattori, in primo luogo l’ambiente del bambino, o si manifesta inadatto a condividere questi stati affettivi e la loro espressione sarebbe dunque trascurata o rifiutata (Lichtenberg, 1987; Lichetnberg, Lachmann & Fosshage, 1992), o non riesce a filtrare e attenuare questa stessa esperienza in linguaggio (Gunderson & Elliot, 1985).

In secondo luogo il bambino sarebbe costituzionalmente portato a reagire con rabbia e reattività di fronte a manifestazioni empatiche.

Le conseguenze che si verificano sono innanzi tutto un’incapacità di mantenere una costanza dell’oggetto, a causa della indecifrabilità degli stati affettivi, e un’incapacità di sviluppare un linguaggio interno, fatto di immagini e riferimenti personali, proprio a causa di un ambiente intrusivo. Il contrario si verificherebbe in condizioni di non intrusività; che aiuterebbero il bambino a stare da solo anche quando è con gli altri (Winnicott, 1958) e sviluppare questo tipo di linguaggio. La conseguenza è l’impossibilità di costruire una trama personale con conseguenti vissuti di mancata vitalità e monotonia. Tali vissuti vengono combattuti mettendo in atto comportamenti estremi, tendenze autodistruttive, atteggiamenti litigiosi o arrendevoli, comportamenti tossicomanici e sessuali caotici (Correale et al., 2001; Davison & Neale, 2004; Fossi & Pallanti, 1998; Kernberg, 1975). Un’ esperienza spesso riportata da questi pazienti è che devono recuperare anni di vita, eventi dotati di pregnanza emotiva vengono cancellati o codificati mediante scissioni che li rendono inutilizzabili.

Conseguenza di questo è che il paziente, anche all’interno di una terapia, può ricordare materialmente cosa è avvenuto, ma non riesce a farne un uso affettivo, questo comporta successivamente una scomparsa del ricordo, anche materiale (Correale et al., 2001; Liotti, 2001). A questo punto sembra più utile a fini terapeutici, prima di fare interpretazioni, aiutare il paziente a comprendere quello che è avvenuto e a ricostruire una trama tra le varie macchie dei suoi ricordi.

Tratto fondamentale del pazient borderline diventa dunque la dissociazione, (American Psychiatric Association, 2001; Gunderson et al., 1981; Linehan & Koerner, 1995), i soggetti sono come in un sogno, meccanici, staccati dal loro corpo, senza controllo sulle proprie azioni.

Il paziente percepisce una sorta di estraneità da sé stesso. La ricerca spasmodica di conferme, gratificazioni, lodi, può essere dunque visto come il desiderio che dall’esterno giunga una conferma della coincidenza tra senso del sé e sé, che non può arrivare dalla sua storia personale.

L’attenzione viene ristretta solo su alcuni particolari di intensa carica emotiva, che non consentono un loro inserimento in memoria e la costruzione di una storia personale.

L’abuso di sostanze viene dunque visto come un modo per contrastare la piattezza e la monotonia, la sgradevole sensazione di essere morto nei sensi. A sostegno di questo, Winnicott (1965) parla di “holding”, intesa come capacità della madre di raccontare al bambino le sue esperienze e non solo di condividerle con lui mentre si verificano.

Possiamo infine riferirci al contributo di Mahler, Pine e Bergman (1975), in particolare alla fase di separazione-individuazione, fase nella quale il bambino, già separato dalla madre, torna da lei per trovare conforto e protezione. Un atteggiamento empatico valorizza l’esperienza del bambino e ne permette una iscrizione in memoria che risulta connotata da sicurezza e soddisfazione; una risposta intrusiva, svalutante o controllante può renderla illeggibile e non memorizzabile.

Queste affermazioni assumono un particolare significato nel caso del BPD, l’atrofia del Sé porta spesso il paziente a segnalare la sensazione che la vita fluisca come un’emorragia di eventi, non collocabili in un’area interna di deposito e raccolta.

 

 

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