DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Le terapie cognitivo-comportamentali si sviluppano gradualmente nel corso degli anni settanta attraverso una integrazione dei principi comportamentisti e cognitivisti, di conseguenza l’attenzione clinica tende a focalizzarsi sia sul comportamento manifesto che sulle variabili interne all’individuo (Lambruschi, 2004).

Nell’ambito delle psicoterapie cognitive sono stati proposti due modelli relativi al BPD, il modello di Aaron Beck (Prezter & Beck, 2005) e quello di Marsha Linehan (Linehan, 1993a, 1993b).

In base al primo modello, il nucleo del BPD è rappresentato dalla compresenza di tre assunti fondamentali sul sé e sul mondo, da cui emergono corrispondenti convinzioni patogene: la convinzione che il mondo è pericoloso e malevolo, la convinzione di essere particolarmente fragile e vulnerabile ed infine di essere inaccettabile e destinato all’abbandono.

Dalla prima convinzione discendono fobie e disposizione alla collera immotivata e intensa, dalla seconda incapacità a impegnarsi in progetti coerenti di vita e intense reazioni emotive all’abbandono, dalla terza discendono emozioni di vuoto e comportamenti autolesivi.

Altra caratteristica peculiare dell’organizzazione cognitiva bordeline è il pensiero dicotomico. Anche se possono essere presenti un gran numero di distorsioni cognitive, la più comune e problematica è proprio valutare l’esperienza sulla base di categorie tra loro incompatibili. Da ciò deriva una valutazione della realtà e delle altre persone estrema, totalmente positiva o negativa.

Infine, la confusione rispetto agli obiettivi a lungo termine, soprattutto in relazione ai bruschi cambiamenti di umore, sarebbe alla base di un instabile senso dell’identità, che a sua volta determina una scarsa tolleranza alle situazioni ambigue.

Le convinzioni patogene, il pensiero dicotomico e il precario senso di identità sono difficilmente separabili, formano circoli viziosi difficili da interrompere e resistenti al cambiamento, proprio perché autoperpetuantisi.

Secondo tale modello, la prima fase del trattamento, consiste nell’affrontare il pensiero dicotomico, in quanto principale fattore che permetterebbe di ridurre i sintomi e affrontare, successivamente, le tre assunzioni cognitive.

Il modello di Linehan afferma invece che, il nucleo del disturbo, risieda in una grave deficit di regolazione delle emozioni.

A causa di tale deficit tutte le emozioni tendono a manifestarsi con eccessiva intensità nell’esperienza soggettiva, nel comportamento e nella comunicazione. Si spiegano dunque la rabbia immotivata ed intensa, le oscillazioni dell’umore, l’intensità caotica delle relazioni affettive, la paura esagerata di essere abbandonati.

Nel tentativo di ridurre questa esperienza confusa e caotica, il paziente borderline può fare ricorso a droghe, alcol, abbuffate di cibo, oppure annullare totalmente l’esperienza emotiva e cadere preda di sensazioni di vuoto e annichilimento. Il deficit del sistema di regolazioni di emozioni è causato dall’interazione di variabili legate al temperamento, vulnerabilità emotiva, che comportano una risposta emotiva particolarmente intensa e rapida, e variabili legate all’apprendimento sociale, del valore e del significato delle emozioni.

Si parte dall’assunto che i fattori biologici guidino, in qualche misura, le scelte individuali e che siano gli individui stessi i creatori del proprio ambiente. I fattori genetici possono influenzare l’esperienza individuale sulla base di tre effetti:

  1. Effetto genotipico-passivo, rappresentato da interazioni gene-ambiente indipendenti dall’individuo;
  2. Effetto reattivo, in base al quale il genotipo è in grado di stimolare delle risposte nell’ambiente;
  3. Effetto genotipico-attivo, in sostanza la persona cercherebbe un ambiente in grado di appagare quello che è il proprio potenziale genetico.

Secondo la teoria della Linehan, lo sviluppo del BPD avrebbe a che fare con quest’ultimo effetto.

Per quanto riguarda le variabili apprese queste sono riassunte nel concetto di “invalidazione della esperienza emotiva”, in altre parole l’ambiente interpersonale in cui il paziente sviluppa la conoscenza di sé e degli altri, sarebbe tale da indurlo a destituire di significato e valore le emozioni.

L’autrice sottolinea alcune caratteristiche di un ambiente invalidante: una di queste sarebbe la tendenza della famiglia a rispondere in modo vago e inappropriato agli avvenimenti ed esperienze soggettive del piccolo, specialmente quando non si ha un riscontro pubblico.

All’interno di questo ambiente si assiste inoltre ad un controllo nell’espressione delle emozioni, soprattutto quelle negative, con il rischio di una banalizzazione delle esperienze dolorose soggettive.

Queste famiglie non riescono dunque in una serie di compiti implicati nella regolazione delle emozioni, in particolare falliscono nell’insegnare a distinguere e modulare l’esperienza emotiva, tollerare il disagio, confidare nella propria risposta emozionale; sarebbero invece inclini ad invalidare l’esperienza emotiva e a cercare nell’ambiente indizi su cosa sia giusto provare.

Ovviamente c’è da considerare l’importanza di differenze individuali nella modalità di reagire ad esperienze invalidanti, non tutti i bambini con questo tipo di esperienze sviluppano il BPD.

Una delle esperienze traumatiche più invalidanti e riscontrate frequentemente in questo disturbo è, secondo l’autrice, l’abuso sessuale.

Le basi teoriche di questo modello si fondano su premesse di tipo dialettico. Questo termine viene usato nell’ambito della terapia comportamentale e può essere inteso secondo due accezioni: come impostazione filosofica del pensiero e interpretazione del mondo e come forma di comunicazione, di dialogo finalizzato al cambiamento e al movimento interno (Caviglia et al., 2007).

Una prospettiva dialettica, come visione del mondo, concepisce la realtà non come stato, ma come processo in continuo cambiamento. L’individuo è inoltre in continuo rapporto di interdipendenza con il suo ambiente. Inoltre, se si considera un’ottica cognitivista, non possiamo in realtà parlare di patologia, ma di “scompenso” (Cionini, 1991).

Si può dire che un sistema è “scompensato” quando la coerenza interna non può essere mantenuta e porta quindi con sè un’esperienza di sofferenza emotiva, viceversa per un sistema “compensato”.

Ovviamente nessun sistema è perfettamente coerente, un certo grado di incoerenza è sempre presente, ma anche necessario, perché spinge il sistema in un continuo divenire. Tuttavia diventa fondamentale come la crisi viene risolta, per un sistema flessibile e adattabile, situazioni in cui le proprie previsioni sono invalidate possono portare a crescita e sviluppo, viceversa, per sistemi rigidi o eccessivamente flessibili, situazioni di incoerenza possono portare a scompenso. Andando più in profondità, all’interno di ogni sistema ci sono schemi specifici che hanno il compito di mantenere l’equilibrio e la coerenza, svolgendo una funzione adattiva.

La funzionalità di questi schemi è però legata alla flessibilità e adattabilità del sistema, ogni schema di compenso infatti può apparire a volte paradossale poiché, all’interno di un sistema eccessivamente rigido o lasso, pone dei vincoli alla persona che lo adotta.

Infine, quando ormai lo scompenso eccessivo, emerge la sintomatologia che può portare all’instaurasi di circoli viziosi autoperpetuantisi.

Il problema del paziente borderline è dato proprio dalla rigidità del suo stile cognitivo, che lo porta ad avere una visione delle cose in termini di categorie assolute e dicotomiche, piuttosto che in termini di totalità e di insieme. Mentre da un lato i fattori temperamentali predispongono a una vulnerabilità di base, dall’altro l’ambiente rafforza queste predisposizioni, rendendole croniche e difficili da cambiare.

Linehan presenta tre modelli dialettici del BPD, che rappresentano il rapporto tra fattori temperamentali e comportamento, tutti e tre sono disfunzionali perché estremi e scissi, il paziente oscilla continuamente tra queste posizioni, senza possibilità di sintesi:

  1. Autoinvalidazione e vulnerabilità emozionale, questo dilemma rappresenta la continua oscillazione del paziente tra l’attribuire le cause del suo comportamento alla sua cattiveria o alla vulnerabilità emotiva. Nel primo caso il soggetto inibisce i suoi vissuti emotivi, adottando le caratteristiche che l’ambiente ha avuto nei suoi confronti. In questo modo, il mancato raggiungimento del controllo sui propri comportamenti e sulle proprie emozioni, viene vissuto con colpa e vergogna (il gesto autolesivo in questo senso rappresenta una giusta punizione che si infligge). Nell’altro caso il soggetto è consapevole della impossibilità di un controllo comportamentale ed emozionale, proprio per la sua vulnerabilità, si viene a creare quindi uno scontro tra i propri limiti e le regole imposte dall’ambiente, questo suscita nel paziente una forte rabbia
  2. Passività attiva e competenza apparente, questo secondo dilemma deriva dalla incapacità di integrare tra loro bisogni di autonomia e dipendenza. In base alla prima modalità il soggetto, in situazioni di particolare disagio, tende a relegare agli altri la risoluzione dei propri problemi, mostrandosi dipendente e provando molto disagio per questo. Nell’altra modalità il paziente si mostra capace di adottare condotte adeguate a determinate situazioni, le manifestazioni estreme di rabbia, come gesti autolesivi, possono essere considerati come esasperate richieste di aiuto.
  3. Crisi ricorrenti e inibizioni di emozioni negative, questo ultimo dilemma rappresenta la condizione di vivere in una disperata situazione di crisi e il tentativo di far fronte alla sofferenza attraverso l’inibizione del dolore. Entrambe le condizioni dipendono da una difficoltà a modulare gli stati emotivi intensi, nel primo caso, uno stato di crisi opprime e disabilita la persona, anche relativamente a problemi della vita quotidiana, portando all’adozione di comportamenti incongrui. All’estremo opposto si può verificare la tendenza ad evitare i vissuti e le manifestazioni emotive relativi a crisi ricorrenti. Entrambe le modalità portano all’adozione di comportamenti come abuso di alcol, guida spericolata, atti sessuali promiscui, messi in atto per sopportare una sofferenza psichica intollerabile.

 

 

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