Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Doppia Diagnosi

Con il termine doppia diagnosi (DD)2 si intende, letteralmente, la presenza contemporanea di due disturbi psichiatrici che soddisfano i criteri diagnostici di un sistema nosografico di riferimento, nella nomenclatura psichiatrica si intende invece la compresenza di SUDS (dipendenza o abuso), con un altro disturbo psichiatrico (American Psychiatric Association, 1994; Faravelli, 2005; Manna, Daniele & Pinto, 2002).

Il termine DD deriva da una traduzione approssimativa del termine anglosassone “dual diagnosis” (De Leon, 1989), tuttavia il fenomeno della compresenza nello stesso soggetto di due o più diagnosi è noto anche con il termine comorbidità.

Alcuni autori parlano invece di “cosindromicità” (Ginanneschi, 2008). Il termine comorbidità rimanda infatti a due distinte eziopatogenesi, cosa rara in ambito psichiatrico rispetto a quello medico. L’espressione DD suggerisce invece la presenza di una relazione causa effetto tra i due quadri patologici, difficilmente riscontrabile nella pratica clinica, e l’idea di un doppio trattamento.

L’assunzione di sostanze psicotrope si può dunque configurare come causa, conseguenza o fenomeno concomitante rispetto a disturbi psicopatologici, che possono variare da singoli sintomi o segni di sofferenza psichica, configurando talora dei disturbi sottosoglia, fino a disturbi gravi e conclamati, anche di natura psicotica.

Le combinazioni ulteriori con tratti o disturbi di personalità diversi, in genere appartenenti al cluster B, variano e moltiplicano i quadri clinici con caratteristiche diagnostiche, prognostiche e terapeutiche molto diverse (Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).

Il problema della DD ha dunque evidenziato come gran parte delle così dette patologie sociali da dipendenze patologiche (tossicodipendenza, alcolismo, disturbi del comportamento alimentare etc…), hanno un disturbo psicopatologico preesistente, concomitante o susseguente ad esse (Manzato & Fea, 2004; Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).

Questa relazione può essere vera o spuria, disturbi indotti. I disturbi indotti possono sia scomparire in seguito alla sospensione dell’assunzione della sostanza psicoattiva, sia permanere come disturbo residuo, detto anche disturbo mentale organico indotto.

Quanto appena detto si accompagna molto spesso ad una confusione sulla
presenza o meno di una DD in un paziente, a volte infatti quando tali pazienti richiedono di entrare in terapia, le loro sindromi psichiatriche acute sono spesso scambiate per sintomi indotti dalle sostanze stupefacenti, o viceversa, fenomeni legati alla disassuefazione o all’intossicazione, sono scambiati per malattie psichiatriche. Inoltre anche quando la DD è accertata difficilmente viene presa in considerazione per gli interventi terapeutici successivi. (Fioritti & Solomon, 2002;

Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).
Dunque, il processo diagnostico di tali pazienti, molto spesso è difficile, richiede osservazioni prolungate e disponibilità del clinico a rivedere costantemente le proprie conclusioni. Una corretta valutazione diagnostica è inoltre di fondamentale importanza a fini prognostici e per una corretta impostazione del trattamento (Fioritti & Solomon, 2002).

In termini generali la DD è un sottoprodotto della classificazione del DSM e rappresenta uno dei problemi metodologici maggiori della diagnostica psichiatrica (Bellio, 2005; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002).
In base alla sua strutturazione infatti il DSM non è in grado di definire
accuratamente situazioni cliniche complesse, se non affiancando più diagnosi contemporaneamente. Tali considerazioni hanno portato a pensare che la DD non sia che un artefatto del sistema categoriale. È difficile infatti immaginare che le diverse diagnosi psichiatriche presenti nel soggetto, corrispondano effettivamente a processi psicopatologici differenti e separati tra di loro, il clinico infatti solitamente percepisce un’unica configurazione psicopatologica, relazionale ed esistenziale, all’interno della quale interagiscono in modo complesso comportamenti e fenomeni psichici eterogenei.

Risulta quindi arduo distinguere lo stile tossicomanico dallo stile patologico complessivo della persona.

Nonostante queste riserve, di fronte ad un paziente con DD, diventa fondamentale analizzare la dinamica dei due fenomeni, capire come interagiscono e in che rapporto stanno tra di loro.

La relazione tra i due disturbi può essere molto complessa, la primarietà del disturbo psichiatrico può essere evidenziata da alcuni criteri: criterio di causalità (la classe di sostanze psicoattive, il pattern comportamentale, la storia e significato dell’assunzione, definiscono il rapporto intercorrente), criterio di utonomia (il disturbo psichiatrico è presente in astinenza), criterio temporale (il disturbo psichiatrico precede l’abuso di sostanze), criterio dell’espressività sintomatologia (il disturbo psichiatrico è evidente anche con il consumo della sostanza) e criterio di familiarità (è presente una storia familiare di disturbi psichiatrici).

La secondarietà del disturbo psichiatrico, come disturbo indotto, è dato dalla scomparsa del disturbo in seguito all’interruzione nell’assunzione della sostanza, ad eccezione dei casi in cui la sostanza porti a danni organici permanenti (Hasin, Samet, Nunes, Meydan, Matseoane & Waxman, 2006; Manzato & Fea, 2004).

La DD solleva molti problemi, primo fra tutti un quadro estremamente complesso di intervento. La presenza contemporanea di due o più disturbi determina infatti una maggiore gravità e tendenza alla cronicizzazione delle problematiche tossicologiche, mediche, psicologiche e sociali, rispetto alla sola condizione di dipendenza da sostanze psicoattive ed inoltre è più suscettibile a ricadute.

In questa tipologia di pazienti il decorso del disturbo è più lungo, la disabilità sociale è più grave, la riabilitazione è più lunga e difficile (Bellack, Bennett, Gearon, Brown & Yang, 2006; Fioritti & Solomon, 2002; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002; Manzato & Fea, 2004; Maremmani, Canoniero & Pacini, 2002; Mensi, 2004; Skodol, Oldham & Gallaher, 1999).

Fioritti e Solomon (2002), sostengono che, per i motivi sopra elencati, questo tipo di pazienti necessitano di programmi speciali che integrino e coordino elementi del processo di trattamento della malattia psichiatrica e della tossicodipendenza.

Il trattamento di pazienti con DD è un processo dinamico ed una storia di ricadute ed esacerbazioni deve essere messa in conto, il trattamento va inoltre individualizzato sulla base dei problemi specifici presentati da ciascun paziente.

Il personale che si trova a trattare con questa tipologia di persone si scontra spesso con quadri estremamente complessi e poco gratificanti, numerosi sono infatti gli insuccessi terapeutici e le ricadute.
In tale condizione anche la relazione con il paziente è gravemente danneggiata, oltre che dagli effetti della sostanza anche dalle problematiche connesse al disturbo psicopatologico (Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004).

Tutto ciò porta quindi necessariamente a delle implicazioni sul piano clinicodiagnostico e soprattutto terapeutico-riabilitativo, poiché denuncia le necessità di una visione biopsicosociale del problema e un dunque un intervento di tipo integrato, psicoterapeutico e farmacologico, specifico per questi pazienti (Cicogni, 2004; Fioritti & Solomon, 2002; Manna & Ruggiero, 2001; Manna et al., 2002).

La questione della DD solleva anche un altro problema, la relazione tra
Dipartimento di Salute Mentale, Ser.T. e Comunità Terapeutica; tale condizione infatti tende a sovrapporsi tra i vari servizi e richiede un avvicinamento della psichiatria ad un ambito dal quale era stata separata, come previsto dalla legge 685 del 1975 (Bellio, 2005; Cicogni, 2004; Fiorin & Citron, 2005; Fioritti & Solomon, 2002).
Dunque le difficoltà incontrate dagli operatori dei Ser.T. e dei Dipartimenti di Salute Mentale sono sostanzialmente tre (Cimillo, Veronesi & Pretelli, 2005):

  1. La difficoltà di formulare una corretta diagnosi psichiatrica, data
    l’interferenza e lo stato di intossicazione da sostanze psicoattive del
    soggetto (Fioritti & Solomon, 2002; Hasin et al., 2006; Osservatorio
    Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004);
  2. La difficoltà di raggiungere, previa accurata e corretta disintossicazione,
    uno stato “drug free” del soggetto tossicomanico, onde effettuare una
    diagnosi più approfondita, per poi procedere a un trattamento il più
    possibile specifico ed efficace (Cicogni, 2004).
  3. Un terzo problema può essere rappresentato da una stretta collaborazione e integrazione tra Ser.T., Dipartimenti di Salute Mentale e Comunità
    Terapeutiche nella gestione del paziente (Cicogni, 2004).

Nell’ambito dell’approccio alla DD la fase clinico-operativa dovrebbe valutare i seguenti elementi:

  1. La diagnosi dei disturbi mentali e di personalità che coesistono con la
    dipendenza da sostanze;
  2. Il trattamento di gravi patologie concomitanti come: psicosi, disturbi
    dell’umore e disturbi di personalità;
  3. La diagnosi e il trattamento delle psicopatologie secondarie al consumo di
    alcol e di altre sostanze psicoattive;
  4. L’esistenza di un congruo numero di tossicomani con disturbi di
    personalità e/o altri disturbi psichiatrici di entità medio-grave, che sono al
    carico esclusivo al Ser.T. o al Dipartimento di Salute Mentale, non
    diagnosticati correttamente e non trattati adeguatamente.

I modelli di trattamento riabilitativo individuati per questi pazienti sono tre, integrato, parallelo e seriale (Cimillo et al., 2005; Fioritti & Solomon, 2002; Manzato & Fea, 2004; Osservatorio delle Droghe e delle Tossicodipendenze, 2004):

  1. Trattamento integrato, è un approccio che combina gli elementi del
    trattamento del disturbo psichiatrico e di quello dell’uso di sostanze
    psicoattive in un programma integrato. Impegna clinici ed esperti di entrambi i settori e sostiene un approccio unificato al management del caso, esso risulta in letteratura il più efficace. Il trattamento di entrambi i disturbi avviene in un’unica struttura appositamente organizzata e il paziente viene seguito e sostenuto da una equipe pluriprofessionale. La presenza di clinici esperti nei due settori permette l’attuazione di un trattamento riabilitativo più adeguato ai bisogni del paziente, mediante
    psicofarmaci, psicoterapia individuale, psicoterapia di gruppo e altre
    tecniche terapeutiche;
  2. Trattamento parallelo, prevede il simultaneo trattamento del disturbo
    psichiatrico e di quello dell’uso di sostanze psicoattive. Sia il trattamento
    parallelo che seriale riguardano l’impiego di programmi preesistenti, il
    trattamento prevede un certo grado di collaborazione e integrazione di
    clinici esperti nei disturbi psichiatrici e clinici esperti nel settore delle
    dipendenze. Entrambi i trattamenti sono attuati in due sedi diverse e da due equipe pluriprofessionali curanti separate.
  3. Trattamento seriale, è il modello di trattamento più antico e comune. Prevede il trattamento distinto, non simultaneo e sequenziale del disturbo
    psichiatrico e da abuso di sostanze. In base a questa modalità un servizio
    segue il paziente, riservandosi di consultare l’altro, per esempio per un
    parere o una particolare terapia farmacologia, o lasciando l’intervento
    dell’altro ad una fase successiva.

Al momento attuale i pazienti accedono al servizio che essi o loro famiglie
scelgono, o a cui sono indirizzati dal medico generale, in base al bisogno che appare prevalente, e sono poi i medici della struttura che, in base alle necessità, attivano con diverse modalità i colleghi dell’altra (Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Firenze, 2007).
La Regione Toscana ha riservato una particolare attenzione a queste
problematiche. Nella delibera 1165/02 sono infatti definiti i requisiti e gli standard minimi di funzionamento delle Comunità Terapeutiche per tossicodipendenti; al suo interno viene anche delineato un programma specialistico per gli utenti con DD, con garanzia di un servizio multidisciplinare e integrato e di una sempre maggiore collaborazione tra pubblico e privato.

Andando più nello specifico la situazione a cui prestare particolare attenzione viene rappresentata dall’associazione tra BPD e SUDS. Questa tipologia di pazienti sembra infatti differenziarsi da qualsiasi stereotipo legato alla tossicodipendenza e più di ogni altra sembra necessitare di un protocollo di intervento specialistico e integrato fra le diverse professionalità coinvolte nella presa in carico (Pasudetti, Callegari, Bacchin & Fiorin, 2005; Trinciarelli, Damiani & Zane, 2004).

Fra i disturbi di personalità il BPD si caratterizza poiché impegna i servizi in frequenti azioni di contenimento e fronteggiamento delle urgenze, il paziente si distingue infatti per una deficitaria regolazione delle emozioni, degli affetti, delle relazioni e della identità personale, dando frequentemente luogo a quadri di funzionamento caratterizzati da una perdita di controllo degli impulsi.

In tali pazienti si rileva un quadro patologico più severo, in particolare un elevato numero di problemi psichiatrici associati, un maggior rischio di esposizione a malattie infettive, di un severo coinvolgimento nell’abuso di sostanze e di comportamenti autodistruttivi (Darke, Williamson, Ross, Teesson & Lynskey, 2004; Pasudetti et al., 2005; Pompili et al., 2004; Stone, 2006; Trinciarelli et al. 2004).

Cicogni (2004) paragona la presa in carico di questi pazienti al gioco dell’“Uomo Nero”; tutti i servizi tendono a scartare il caso fino a che l’ultimo che rimane perde la partita.

A tale proposito è sufficiente ricordare una frase di Fonagy e Target (2001): “È sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati con solo disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti.”

 

Disturbo Borderline E Disturbi Correlati All’uso Di Sostanze: Doppia Diagnosi
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